病例讨论
第四十六期经典病例:腹透患者的人生可否有「大胆的」选择?

F 女士,护士,2015 年 27 岁时因慢性肾脏病逐渐进展至终末期,来我院治疗。入院时水肿明显,平卧位阵发性呼吸困难。身高 155 CM,体重 50 Kg。

 

2015.7.28 记录

化验:血常规:WBC5.04 G/L,血红蛋白 63 g/L,血小板 137 G/L。

生化:BUN30.35 mmol/L,SCr806umol/L,UA434.4umol/L,Ca1.6 mmol/L,P2.51 mmol/L,K4.97 mmol/L,CO220.2 mmol/L。PTH646.4pg/ml,BNP>35000pg/ml。

B 超:双肾萎缩。

超声心动:EF49%,左室壁轻度增厚,二三尖瓣轻度反流,左室舒张功能降低。

给予颈内静脉置管开始血液透析。同时控制血压、改善贫血,纠正钙磷失衡等治疗。

 

2015.8.4 记录

体重 45 Kg,水肿明显改善,无喘憋等表现。

化验:血红蛋白 91 g/L,Ca2.01 mmol/L,P1.46 mmol/L。

行腹膜透析植管术,管路试水通畅。

 

2015.8.11 记录

出院开始门诊随诊,DAPD,1.5% 腹透液 1000 ml×6 次,保留 2 H。每日超滤约 400 ml,尿量 600 ml/日。2015.8.18 开始 2000 ml×4 次,保留 4 小时,超滤约 600 ml,尿量同前。腹膜功能为低平均,KT/V2.59。

 

2015.9.10 记录

HGB119 g/L,ALB45.8 g/L,SCr851.6umol/L,体重 44 Kg,透析过程顺利,透析充分性良好情况下出现异味感、恶心,查 HCG 阳性。9.20 超声证实宫内早孕。经充分了解孕期风险,患者决定继续妊娠,完成做母亲的梦想。爱人劝告后表示尊重患者本人意见,给予支持并开始严密门诊随诊,每 2 周一次肾科及产科随诊。根据药物妊娠分级调整维持性透析过程中的药物使用。

 

2015.10.8~2016.3.22 记录

患者进食良好,营养科膳食指导,增加了优质蛋白等营养物质摄入,但由于出于胎儿安全性考虑的药物调整及胎儿成长等因素影响,监测显示患者血红蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸等均呈逐渐下降趋势,体重经过孕早期短暂下降后逐渐增长至 48 Kg,孕 5 月后因子宫增大,灌液后觉腹胀不适,更改腹透方案为 1500 ml×4 次,留腹 4 H,如再增加交换次数手工交换患者感困难,夜间留腹入睡困难,故均未能实行。B 超显示宫内单胎,羊水始终较正常增多,评估胎儿体重较小。

 

2016.3.22 记录

因出现水肿,心动过速住院

入院后给予 APD 治疗,1.5% 及 2.5% 腹透液各一袋,交换总量仍为 8L,8 个循环共 18 小时。每日超滤 1200 ml,尿量 600-700 ml,水肿消退,心率恢复正常。

 

2016.4.13 孕 30+6

行剖宫产分娩一男活婴,体重 1260 g,出生后出现新生儿呼吸窘迫综合征,经积极治疗 1 月余后,体重增长至 1750 g 康复出院。患者本人术后更改为股静脉置管血液透析治疗,术后 1 月恢复腹膜透析。患者血红蛋白、白蛋白等指标均恢复至正常水平,透析充分性良好。

 

2018.1.8-2018.1.27 记录

自 2017 年 12 月中旬开始一直顺利的腹透出现透析超滤量的快速下降,每日约 400 ml,尿量约 600 ml,伴有与留腹时间呈正相关的腰腹及会阴部位明显肿胀。

入院查体:腹透液留腹状态下会阴部肿胀凸出明显,站立时加重。CT 显示软组织水肿会阴部位明显。空腹状态下会阴部肿胀改善。考虑存在腹透液渗漏,停止腹膜透析,改为颈内静脉置管血液透析,腰腹及会阴部位水肿迅速消退,水肿消退后卧位再次灌入腹透液 2000 ml,2 小时内会阴部发生明显肿胀,考虑腹透液渗漏明确。

1 月 25 日行动静脉内瘘成型术,患者仍希望能恢复腹膜透析,故未拔除腹透导管,结合患者本人要求及外科建议,给予暂停腹透,择期实验观察渗漏点愈合状况,如不能自行愈合,患者腹透意愿仍强烈,可考虑相关检查明确渗漏部位后修补处理。

1.27 出院。

 

体会:

随着透析质量的不断提升,年轻未育的女性透析患者,生育意愿及成为母亲的梦想在不断增强,如何看待及更好的评估并平衡治疗与生育梦想及母婴健康的关系。

透析的过程,包括腹透及血透均可能出现各种透析相关并发症,如何做出更快更准确的判断,当面临不同的临床状况时如何优化透析方案,考验着透析中心是否存在严格规范的管理及是否可以不断获得透析经验的丰富累积。

腹透患者多种临床问题的及时处理和良好转归有赖于多学科的通力合作及家属的良好照护与配合。

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这需要医护人员,病人及家属的共同努力,很好的病例,值得学习,但太难做到了。
发表于 2018-04-08 20:06:06
学习了,受益匪浅,谢谢。
发表于 2018-04-02 09:49:42
经典病例!
发表于 2018-03-29 17:46:27
腹透患者如果发现已经妊娠后,应该在透析治疗中注意哪些问题?
发表于 2018-03-20 10:02:56
妊娠腹透患者的透析治疗应该关注以下方面:1.选择合适的透析方案保证透析充分性2.随着妊娠子宫的增大调整腹透液每次灌入量3.根据药物妊娠分级调整用药4.较正常更为严密的监测 和产检
发表于 2018-03-20 20:37:53
请问这个病人妊娠晚期改为血透,是否可以延长妊娠时间,增加胎儿体重,提高存活率?
发表于 2018-03-05 20:36:43
如果腹透患者因妊娠子宫的增大腹压过大,腹腔有效容积减少,可以改为血透。事实上目前腹透机的广泛应用,透析剂量可以更灵活,其实已经可以解决妊娠晚期的很多需求。而且透析患者往往因基础疾病的各种问题导致早产发生或需提前结束妊娠。该患者提前结束妊娠与家庭照护困难、患者焦虑胎儿在病理状态下的母体受到过多不利影响及产科评估母婴状态等多方面评估整合后的决定,但是在病情允许情况下能够延长妊娠时间,对胎儿的成熟度应该会有更有利的影响。
发表于 2018-03-06 12:55:10
在严密观察随访下,本病人产程顺利,得以继续腹透,值得借鉴。
发表于 2018-03-05 19:08:46

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