病例概述：
患者女性，27岁。2005年底无明显诱因出现双下肢浮肿，查24h尿蛋白4~5g。于金华中心医院诊为NS，给予强的松50mg qd po治疗，效果不理想。2006年初加CTX冲击治疗，累计总量7.8g，尿蛋白一度转阴，后尿蛋白逐渐上升，2009.2查24h尿蛋白3.36g。
2009.2.23于浙江省东阳市中医院行肾穿，病理提示不典型膜性肾病。光镜：33个小球，弥漫性GBM增厚，节段双轨。节段性MC轻度增生，MM轻度增多，肾间质少量纤维化，少量淋巴细胞、单核细胞浸润，个别肾小管萎缩，部分肾小管上皮细胞浊肿、颗粒变性、蛋白管型，小血管未见明显病变，免疫荧光示满堂亮，IgA++， IgG+++， IgM+，C3++，C1q++，C4+。未做电镜。自身抗体阴性，免疫球蛋白加补体正常，血常规正常。
肾穿后再次予强的松50mg联合CTX 0.6/qm，科素亚50mg qd po治疗，尿蛋白逐渐减少，至2010年10月8日停服强的松，第二疗程CTX总量4.8g，患者尿蛋白转阴。2012年7月因尿路感染后，出现少量蛋白尿，24小时尿蛋白在0.5~0.8g之间，予中成药治疗，具体不详，长期随访。2014年5月感冒后出现尿蛋白增多，24h尿蛋白2~3g之间。2014.6.6，瑞金医院，肝肾功能：Scr 44.5umol/L，BUN 4.19mmol/L，Ua 333umol/L，白蛋白20g/L，24小时尿蛋白3978mg。患者来我院寻求中医治疗。
此后患者数次入住我科，予肝素、尿激酶、低分子肝素、科素亚100mg qd+中医综合方案治疗。效果仍不佳，24h尿蛋白维持在3~5g之间。白蛋白24~29 g/L之间。
2015年7月血清白蛋白降低至<20g/L，予强的松40mg qd po治疗，效果不理想，至2016年4月6日，强的松减量至10mg/d，加用骁悉750mg bid po，后因肝酶升高，骁悉减量至500mg bid po，并改为强的松龙10mg qd po。
2016.11.12，HGB103g/L，白细胞、血小板正常，Scr 39.6umol/L，抗核糖体抗体+，抗ds-DNA，抗ANA，抗SM抗体均阴性。2016年12月2日24小时尿蛋白4513mg，白蛋白19.6g/L，改为强的松龙10mg/d+硫唑嘌呤50mg bid po。
2016年12月末，不洁饮食后出现呕吐、腹泻。给予适量补液、支持治疗。2017.1.6，Scr 91.6umol/L，ALB 11.6g/L。ANA1:100阳性，余自身抗体阴性。HGB 96g/L，白细胞、血小板正常。停用硫唑嘌呤，予甲强龙40mg qd静滴3天，后改为强的松龙35mg qd po。
2017年1月末合并肺部感染，血清肌酐上升至228umol/L，出现尿少、周身浮肿，双侧胸水、腹水、少量心包积液，侧腹水124mm，逐渐出现胸闷、气短症状。抽腹水2次，总量7000ml。2月7日起予CRRT治疗共4次，总计超滤10.2L，尿量仍400~600ml/d，此时体重较加重前仍增加约14kg。末次CRRT后Scr 140umol/L。
讨论：
难治性膜性肾病伴 AKI，替代治疗方案如何选？
治疗过程：
2017 年 2 月 27 日行腹透置管术，术后予 1.5%PD4 500 ml 冲腹，放腹水 1000 ml/d。第 5 天起予 1.5%PD4 1000 ml q2 h×4 次/d，并予强的松龙 30 mg/d+留可然 2 mg bid 治疗。患者水肿症状明显改善，肌酐恢复正常，激素逐渐减量。
2017.11.6，Scr61.8uM，ALB 38.9 g/L。24 小时尿蛋白 1024 mg/2100 ml。
2017 年 11 月 7 日拔除腹透管。
现随访中，强的松龙 10 mg/d+留可然 1 mg bid+中药治疗。病情稳定。
