病例作者：北京大学国际医院肾内科部透析中心副主任，甘红兵教授

病史概述：
患者男性，52 岁，因慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全，于 2013 年 2 月行腹透置管并开始腹膜透析治疗。

2015 年 4 月由于容量控制差导致心衰，来我院住院治疗。住院期间护士发现其腹膜透析管上有边缘锐利的刀割伤，仅管壁厚度的内 1/3 没被切断，距离外出口仅 1 厘米（图 1）。因患者等待行肾移植，不同意行创伤较大的导管置换手术，心功能改善后回原籍。

2015 年 8 月 13 日凌晨患者发现腹膜透析导管破裂，立即按照我们的建议，使用止血钳垫纱布夹闭管路，并口服阿莫西林 0.5 克，当晚 19 时赶来我院。到院后紧急处理包括：剪断腹透管破损处远端；勉强将钛接头与皮肤外仅存 1 厘米的管残端连接；由于钛接头帽无法安装上，用丝线加固扎紧以防脱落（图 2）；

并予头孢唑林 1 g 加腹透液预防感染。第 2 天晨查透出液常规细胞计数正常，但当晚开始出现发热、腹痛及腹胀，透出液浑浊，透出液常规白细胞计数 460/μl，多核占 95%。首先采取经验抗菌素：每日头孢他啶 1 g 及头孢唑林 1 g 腹腔给药。第 3 天白细胞计数达 17124/μl，细菌涂片为革兰氏染色阴性杆菌，抗菌素改为每日美罗培南 1 g 静脉点滴，庆大霉素 40 万 U 加腹透液。后细菌培养结果回报为 ESBL 阳性大肠埃希菌。

治疗 5 天后患者体温降至正常，腹部症状、体征逐渐缓解。透出液白细胞计数逐渐减少，7 天后白细胞计数维持在 1-40/μl，单核为主。

图 1

图 2

图 3

需要解决的主要问题：如何进行腹膜透析通路重建？

处理经过：

1、腹膜炎治疗已经超过 2 周，透出液常规白细胞计数正常，并且隧道超声除外了隧道感染。

2、2015 年 9 月 1 日在局麻下行腹膜透析导管连接修复及隧道重建。手术要点：①于隧道处分离、切断旧的导管、连接上新导管的腹外段和部分隧道段（图 3）；②新旧导管之间连接使用棘状金属钛接头（barbed titanium connector，图 4）；③在对侧重新做皮下隧道（图 5），拔除旧导管的残段。

3、术后继续使用抗菌素 1 周，CAPD 过程顺利，9 月 7 日患者出院。

图 3-1

图 3-2

图 3-3

图 4

图 5

最后结果：

出院1个月内在当地每周复查透出液常规，白细胞计数均正常范围。腹透液进出顺利，于2015年12月31行肾移植术。

一句话点评 （经验或教训）：

导管连接修复损伤小，不打断透析治疗。在腹透管损伤但尚未破裂之前采取拯救措施更为理想。