病例讨论
第四十九期经典病例:腹透管损伤后还能进行透析通路重建吗?

病例作者:北京大学国际医院肾内科部透析中心副主任,甘红兵教授

病史概述:
患者男性,52 岁,因慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全,于 2013 年 2 月行腹透置管并开始腹膜透析治疗。


2015 年 4 月由于容量控制差导致心衰,来我院住院治疗。住院期间护士发现其腹膜透析管上有边缘锐利的刀割伤,仅管壁厚度的内 1/3 没被切断,距离外出口仅 1 厘米(图 1)。因患者等待行肾移植,不同意行创伤较大的导管置换手术,心功能改善后回原籍。


2015 年 8 月 13 日凌晨患者发现腹膜透析导管破裂,立即按照我们的建议,使用止血钳垫纱布夹闭管路,并口服阿莫西林 0.5 克,当晚 19 时赶来我院。到院后紧急处理包括:剪断腹透管破损处远端;勉强将钛接头与皮肤外仅存 1 厘米的管残端连接;由于钛接头帽无法安装上,用丝线加固扎紧以防脱落(图 2);

并予头孢唑林 1 g 加腹透液预防感染。第 2 天晨查透出液常规细胞计数正常,但当晚开始出现发热、腹痛及腹胀,透出液浑浊,透出液常规白细胞计数 460/μl,多核占 95%。首先采取经验抗菌素:每日头孢他啶 1 g 及头孢唑林 1 g 腹腔给药。第 3 天白细胞计数达 17124/μl,细菌涂片为革兰氏染色阴性杆菌,抗菌素改为每日美罗培南 1 g 静脉点滴,庆大霉素 40 万 U 加腹透液。后细菌培养结果回报为 ESBL 阳性大肠埃希菌。


治疗 5 天后患者体温降至正常,腹部症状、体征逐渐缓解。透出液白细胞计数逐渐减少,7 天后白细胞计数维持在 1-40/μl,单核为主。

 

图 1

 

图 2

 

图 3

 

需要解决的主要问题:如何进行腹膜透析通路重建?

 

处理经过:

1、腹膜炎治疗已经超过 2 周,透出液常规白细胞计数正常,并且隧道超声除外了隧道感染。

 

2、2015 年 9 月 1 日在局麻下行腹膜透析导管连接修复及隧道重建。手术要点:①于隧道处分离、切断旧的导管、连接上新导管的腹外段和部分隧道段(图 3);②新旧导管之间连接使用棘状金属钛接头(barbed titanium connector,图 4);③在对侧重新做皮下隧道(图 5),拔除旧导管的残段。

 

3、术后继续使用抗菌素 1 周,CAPD 过程顺利,9 月 7 日患者出院。

图 3-1

 

图 3-2

 

图 3-3

 

图 4

 

图 5

 

最后结果:

出院1个月内在当地每周复查透出液常规,白细胞计数均正常范围。腹透液进出顺利,于2015年12月31行肾移植术。

 

一句话点评 (经验或教训):

导管连接修复损伤小,不打断透析治疗。在腹透管损伤但尚未破裂之前采取拯救措施更为理想。

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我中心也有一例类似病例,此法就是后期钛接头一直和皮肤接触、摩擦,此出口护理很重要,患者依从性不好的话,很容易出口再感染。
发表于 2018-06-20 20:27:11
貌似指南对种情况也没有特殊说明,是需要重新置管还是做钛接头连接改道就可以?临床中也碰到患者坚决要求保留导管的情况,此类方式是否可以解决问题呢?
发表于 2018-06-19 09:12:18
重新置管!
发表于 2018-06-13 13:24:31
沿着腹膜透析导管走行3至5厘米处切开皮肤建立新的腹壁出口
发表于 2018-06-12 18:03:12
遇见过一例类似的,因外cuff外露后自行刮cuff损伤导管,出现漏液,并出现腹膜炎,来院后常规消毒泡管,按病例中一样更换新钛接头,感染控制后足疗程治疗后因不同意更换导管,出院不久再次出现腹膜炎,培养提示生长真菌,拔管改血透。 原因考虑隧道感染控制不彻底,且没有外cuff这重保护容易再次出现隧道感染并发腹膜炎。 建议:感染控制后及时手术更换腹膜透析导管。
发表于 2018-06-12 17:46:20
各位同道,北京大学国际医院肾内科部甘红兵教授提供了一个非常好的病例。我们在临床中经常会碰到腹透管隧道外段损坏的病例,只要残余段足够长,临床常见做法多为剪断损坏导管远端,常规消毒近端,更换钛接头及九寸短管。本病例的特殊性在于导管破损或折断位置过于靠近隧道口,因而无法重新安装钛接头,正如以上同道说明的那样,此种情况下临床医生有多种方法可供选择。而临床医生的最佳选择应尽可能满足如下条件,1,不增加病人感染风险,2,操作尽可能简便,不过多增加病人费用及痛苦,3,所采取措施不会引起进一步的临床问题。所以,请大家踊跃发言,以期发现更理想的治疗方法。
发表于 2018-06-12 16:52:50
暴露浅克夫后再重新安装钛接头
发表于 2018-06-12 16:23:53
请问此次腹膜炎治愈后多久予拔管?中间有无再发腹膜炎
发表于 2018-06-12 16:20:23
沿皮下隧道走行方向,距隧道口3到5cm处开口,将管路掏出,再接上钛接头和外接短管,旧隧道口清除陈旧疤痕及肉芽后缝合。
发表于 2018-06-12 16:20:13
对侧置管,持续抗生素满3周,患侧拔管
发表于 2018-06-12 16:16:08

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