病例讨论
第五十期经典病例:您遇到过这样的腹膜透析管堵塞病例吗?

病例作者:北京协和医院肾内科,刘炳岩教授

病史概述:

  患者,女,85 岁,腹透 9 年,腹痛 2 周,腹透管引流不畅 1 天。2006-3 确诊 ESRD 并植入腹透管(鹅颈卷曲管),开始 CAPD。2007-5、2012-3 两次出口感染,短期控制。一直无腹腔内感染,腹透顺利。2015-9-10 腹透液浑浊、腹痛,腹透液:cell 5815/ul,WBC:5212/ul,多核 97.6%。培养 ESBL-大肠杆菌。抗生素用药 2 天后症状缓解,腹透液转清;4 天后复查腹透液正常,疗程 2 周。9-19 引流不畅。

需要解决的主要问题:腹透管堵塞

处理经过:1)加压入液、肝素封管,无效,3 天后彻底双向堵塞。2)9-23 门诊行导管置换;3)操作过程简要如下:患者取平卧位常规消毒铺巾,于原手术瘢痕处纵行切开,分离腹透管皮下段,循之分离内 cuff,拔除腹内段,「8」字缝合腹膜开口。同切口旁开 2 cm,分离皮下组织,打开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌,切开后鞘及腹膜,经导丝植入新腹透管。缝合前鞘,重新做皮下隧道引出新腹透管腹外段。沿原导管皮下段向外分离至外 cuff,剪断、拔除)。尝试引流通畅后逐层关腹。检视原腹透管,见腹内段纤维样栓子堵塞,质地坚韧,长度约 8 cm。

最后结果:术后当天停 PD,次日 IPD,第二日起恢复 CAPD,随访 1 月,腹透顺利。

一句话点评 (经验或教训):经验:对于保守治疗效果不好的导管堵塞,门诊手术置换导管,术后早期恢复腹透,简单有效;教训:腹透感染后,在抗感染同时,加用抗凝对于导管堵塞可能有预防价值。

腹透管内栓子,长约 8 cm

组织病理:外层是纤维组织,中央是陈旧的血凝块和组织碎片

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各位同道,大家好!首先感谢协和医院肾内科刘炳岩教授提供的典型病例,以便于我们就腹透管堵塞等问题的解决方法进行讨论。充分PD的前提条件即为腹透管始终处于腹腔中较低位置,且保持通畅。为达到这一目标,腹透医生进行了诸多努力,包括尝试不同的透析管,不同的手术方式以及手术技巧,并在植管后采用多种方法以防止导管相关机械并发症的发生。但尽管如此,仍有部分病例在长期PD过程中发生漂管,大网膜包裹,纤维蛋白团块堵塞等而影响PD进行。本病例为85岁女性,PD治疗9年时发生腹透相关腹膜炎,腹透液培养出ESBL-大肠杆菌,治疗4天后腹透液正常,9天时进出不畅,12天时彻底双向堵塞。所采取措施为原手术瘢痕处切口拔除原腹透管,术中见腹透管腹内段8cm纤维样栓子堵塞,质地坚韧。旁开2cm植入新腹透管,同向另位置建立隧道。恢复PD治疗。请大家讨论,是否还有其他解决方法?是否可保留原腹透管?
发表于 2018-07-12 15:50:16

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