陈佳莉 楼芳 潘宏铭
浙江大学医学院附属邵逸夫医院（杭州 310016）
通信作者：潘宏铭
脂肪乳剂作为肠外营养中的重要组成部分，早在 20 世纪 60 年代已经在肠外营养中应用，并与葡萄糖共同提供能量。在外科术后已广泛应用脂肪乳剂，特别是消化道手术后，为机体提供能量以及必需脂肪酸，促进伤口愈合和组织修复 [1]。传统的大豆油脂肪乳剂，主要是由ω - 6 多不饱和脂肪酸（亚油酸）组成的一种长链甘油三酯，根据 2012 年美国肠外与肠内营养协会工作组的报告，被认为有促炎症作用 [2]。而橄榄油脂肪乳剂则主要是由ω - 9 单不饱和脂肪酸（油酸）组成的一种长链甘油三酯，多项研究表明含橄榄油脂肪乳剂较传统的大豆油脂肪乳剂不仅能够更快速促进术后血浆蛋白的恢复，还能够降低术后感染的发生率，是一种相对更加安全有效的脂肪乳剂。以下介绍橄榄油脂肪乳剂在 1 例胃癌术后患者中的应用，探讨其在外科术后恢复中的作用和应用价值。
1 病历资料
患者，女性，66 岁，因「上腹部胀痛 3 年余，加重伴呕吐 3 月」就诊于浙江省慈溪市第三人民医院，查胃镜示「胃体下部小弯侧至胃角粘膜粗糙、糜烂，结节状增生，边界欠清」，胃镜病理报告示「（胃角）低分化腺癌」。患者遂来我院，查体见身高 162 cm，体重 55 kg， BMI 21.0 kg/m2，心肺听诊无殊，腹平软，全腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫氏征（—），移动性浊音阴性，肠鸣音 3 ～ 5 次/min。排除禁忌后于 2012 年 7 月 12 日行根治性全胃切除术（D2 淋巴结清扫+ rouxen-Y 吻合）。术后安全返回病房，予头孢噻肟防治感染，同时予全肠外营养支持（TPN）。肠外营养选用非预混型 OliclinomelN4 三腔营养液，非蛋白热量给予 25 kcal.kg-1.d-1，其中葡萄糖供能 15.5 kcal.kg-1.d-1，脂肪供能 9.5 kcal.kg-1.d-1，脂肪乳剂采用精炼橄榄油和精炼大豆油以近 4:1 比例混合而成，含 15% 饱和脂肪酸、65% 单不饱和脂肪酸和 20% 多不饱和必需脂肪酸；蛋白供给量为 1.0 kcal.kg-1.d-1，应用平衡型氨基酸制剂，氮含量为 3.6 mg/L；同时添加足量的维生素、电解质及微量元素。其后 5 d 患者腹腔引流液 2 ～ 4 mL/d，生命体征尚稳定，体温波动于 36.5℃ ～37.3℃。第 6 d 患者开始尝试部分口服营养，予 84% 肠内营养（1 155mL）， 16% 肠外营养（445 mL）。患者精神状态佳，生命体征平稳，腹腔引流液 2 mL，无明显感染征象，复测体重 55 kg，患者 6 d 来辅助检查结果见表 1。第 7 d 起患者已完全过渡到口服营养。
2 讨论
20 世纪初，Woodyatt 等 [3] 在研究中证实静脉输入葡萄糖注射液可以为机体提供所需能量，但长期使用单糖静脉注射存在胰岛素分泌紊乱、血糖代谢异常、肝脂肪变性等风险；至 20 世纪 60 代初，Wretlind [4] 等成功地研制了以大豆油为基础的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸和能量，结束了临床数十年来主要以高渗葡萄糖注射液为非蛋白质能量的静脉营养应用。自此，肠外营养在胃肠道功能障碍或者衰竭者（如：重症胰腺炎、大面积烧伤、感染等）及外科手术的围手术期患者、严重营养不良的肿瘤患者中发挥着至关重要的作用。近来出现了一种新型含橄榄油的脂肪乳剂，由 80% 精炼橄榄油和 20% 精炼大豆油组成，含 15% 饱和脂肪酸（SFA）、65% 单不饱和脂肪酸（MUFA）和 20% 多不饱和必需脂肪酸（PUFA）。这个比例使摄入的脂肪酸比例保持均衡，并接近正常饮食的比例，更利于人体吸收利用；同时避免了过剩的必需脂肪酸，减低了脂质过氧化风险，且含丰富的维生素 E，具备良好的抗氧化功能。
有关食管癌患者术后肠外营养的一项前瞻性、随机、对照研究，将 60 例胸段食管癌根治术后的患者随机分成研究组（n = 30，使用含橄榄油脂肪乳剂）和对照组（n = 30，使用中/ 长链脂肪乳剂），两组患者术后进行 7 ～ 10 d 的肠外营养支持。结果显示两组术后第 8 d 的总蛋白及白蛋白值均较第 1 d 升高，但研究组升高的幅度较对照组大（P = 0.002）[5]。另有有关肝叶切除术后肠外营养的一项前瞻性、随机、对照研究表明含橄榄油脂肪乳剂较中/ 长链脂肪乳剂能加速术后血浆蛋白的恢复 [6]。
本例患者基础疾病为胃癌，属消耗性疾病，与绝大多数胃癌患者一样，都存在着营养不良的情况 [7]，术前 1 d 血浆蛋白指标低于正常范围：总蛋白 43.2 g/L，白蛋白 31.7 g/L。
术后患者即采用含橄榄油脂肪乳剂行全肠外营养支持 5 d，第 5 d 再查血浆蛋白指标均较前明显上升，白蛋白达 41.6 g/L，已属正常范围内。
本例患者甘油三酯、总胆固醇、视黄醇结合蛋白、尿素氮/ 肌酐比值均较术前升高；游离脂肪酸在术后 1 d 较前下降，考虑与手术创伤有关，在应用含橄榄油脂肪乳后明显回升。一项 meta 分析 [8] 显示，橄榄油脂肪乳的营养效果高于大豆油脂肪乳，不仅体现在白蛋白水平的回升，在延缓体重下降方面也有一定效果。有研究报道胃癌术后患者体重急剧下降的情况，在随访的 3 个月中平均下降 15.5 kg，而术后应用肠外营养支持可以减少患者体重的下降 [7]，本例患者应用含橄榄油脂肪乳剂行肠外营养支持的第 6 d 术前 1 d 体重均为 55 kg，未见下降。患者血浆蛋白升高，营养状况改善，体重维持不降，一方面是在肠外营养中获取了足够的葡萄糖和脂肪提供非蛋白热量，从而减少自身机体能耗；另一方面离不开许多相关文献报道的橄榄油脂肪乳能够减轻机体炎症反应 [9]，降低非感染性炎症损伤作用。动物实验表明，对急性肺损伤的小鼠，以豆油为主的脂肪乳能加重小鼠的炎症反应，而以橄榄油为主的脂肪乳对炎症反应的影响较轻 [10]。其一可能由于含橄榄油脂肪乳剂能够降低前炎症因子 TNF-α、IL-1β 和 IL-6 的分泌 [11]；其二可能由于含橄榄油脂肪乳剂成分中减少了亚油酸的含量，进而亚油酸分解产生的脂质炎症介质花生四烯酸（AA）减少 [10]，AA 经脂氧合酶途径代谢产生 LTB4，具有强效中性粒细胞趋化作用 [12]。
另有研究表明含橄榄油脂肪乳剂对胃肠道肿瘤患者术后体液免疫功能有改善作用 [11]，一方面这可能与其富含大量具有生物活性的α- 生育酚，能有效减少脂质过氧化和致炎因子生成，降低炎性反应，调节免疫应答 [14]；另一方面 Granato [13, 14] 比较了传统大豆油脂肪乳和含橄榄油脂肪乳在体外香豆素刺激人淋巴细胞的实验中，橄榄油在体外并不抑制淋巴细胞的功能，并且选择性参与调节免疫应答，维护机体免疫功能，降低术后感染性并发症发生率。一项 meta 分析 [17] 显示，橄榄油可以有效降低患者 CRP 水平（P < 0.0001）和 IL-6 水平（P < 0.04），而损伤后 CRP 及细胞因子等急性相反应蛋白的增加对蛋白的分解代谢有直接促进作用，进而影响机体营养状态 [18, 19]。本例患者术后予头孢噻肟防治感染，同时应用含橄榄油脂肪乳剂营养支持，期间体温波动于 36.5℃ ～ 37.3℃，中性粒细胞术后检测均在正常范围内，CRP 术后第 2 d 急剧上升至 87.3 mg/L，术后第 6 d 已降至 19.8 mg/L，腹腔引流淡血性液体 2 ～ 4 mL/d，心肺听诊无殊，未见明显感染征象。含橄榄油脂肪乳在有效性方面不逊于大豆油脂肪乳，在安全性方面更是能够展现其优越性。动物实验显示橄榄油脂肪乳及维生素 E 对肝功能受损的动物模型有保护作用 [20, 21]。
另有研究报道，食管癌术后患者给予含橄榄油的脂肪乳营养支持较中/ 长链脂肪乳在肝肾功能的保护上显示出明显的优势，对 BUN 和 AST 的影响更小 [5]。在老年褥疮患者中，长达 3 个月使用含橄榄油脂肪乳剂行肠外营养支持，胆红素、血肌酐等肝肾功能指标未见明显异常 [22]。本例患者使用含橄榄油脂肪乳前后总胆红素、AST、ALT 等指标均位于正常范围。综上所述，本病例提示对于外科术后患者，特别是存在高消耗性基础疾病的患者，重大手术创伤后，在肠外营养支持的选择上，除了重视足量蛋白质及非蛋白热量的供给，还应考虑选择的脂肪乳剂对机体自身炎症反应的控制及免疫功能的影响，避免应用扩大炎症反应的药物，延缓患者术后恢复，延长住院时间。应用含橄榄油脂肪乳剂较传统的大豆油脂肪乳剂在外科手术患者术后营养指标的恢复快，对肝肾功能影响更小，同时可以减轻机体非感染性炎症损伤，保护机体免疫功能，有助于降低术后感染风险。
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（声明： 本病例报告选自《亚太临床营养杂志》中文版 三腔袋肠外营养制剂循证医学特刊）