病史：

患者男性，49 岁，身高 170 cm，体重 70 kg，主诉：维持性腹膜透析 8 年余，反复浮肿入院。

患者 8 年前因「胸闷气急不适」于外院就诊，查血肌酐 1016umol/L，血钾 6.2 mmol/L，血红蛋白 60 g/L，转入本院治疗。确诊为「2 型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾衰竭，CKD5 期」。于 2009 年 4 月 21 日行腹膜透析置管术，开始腹透治疗。初期透析处方：每日 4 次：1.5% 腹透液 2000 ml*3+2.5% 腹透液 2000 ml*1 CAPD，尿量约 500 ml/d，每日超滤量 800-1000 ml。后因尿量逐渐减少至每日＜100 ml，伴反复浮肿，血压控制不稳定，逐步调整透析方案 2.5% 腹透液 2000 ml*4 CAPD ，每日超滤量增加至 1000-1500 ml。

2011 年 6 月起患者腹透充分性欠佳（KT/V 1.45），调整透析方案为 2.5% 腹透液 2000 ml*5 CAPD。2014 年 12 月复查 2 小时葡萄糖 PET：高转运，4 小时肌酐 PET：低平均转运，KT/V 1.436，当时患者有浮肿伴心功能不全，透析方案调整为 2.5% 腹透液 2000 ml*6 CAPD ，每日超滤为 1500 ml 左右，后症状缓解。此次因再次出现双下肢浮肿、乏力入院。   

既往史：糖尿病病史 20 余年，应用胰岛素治疗，诺和灵 30R 早餐前 16u，晚餐前 12u 皮下注射。高血压病史 8 余年。

查体：脉搏 76 次/分，呼吸 12 次/分，血压 150/90 mmHg。神志清楚，呼吸平稳，慢病面容，走入病房，自主体位。双肺未及明显干湿性啰音；双下肢凹陷性浮肿。 

需要解决的问题：

该患者在透析后不久即出现尿量减少至无尿状态。对于 1.5% 的透析液超滤欠佳，同时患者的自律性较差，平时饮食中对水分的摄入较多。在整个病程中反反复复出现双下肢浮肿，血压控制不佳，心功能衰竭。如何选择更有效的透析方式或者处方，加强水分及毒素清除，改善患者心功能状况。

处理经过：

1. 继续加强患者的饮食宣教：

2. 腹透方案调整：为保证超滤，应用腹透机联合手工换液治疗，即：2.5% 腹透液 10L（每袋 5L 中加 16 单位胰岛素），8pm 至次日 8am，总治疗时间 12 小时，4 个周期，每周期存腹 1900 ml，末袋存腹 2000 ml，加每日白天 2.5% 腹透液 2000 ml*2 IPD。

3. 监测出入量：每日护士巡诊，腹透医生根据超滤情况随时调整腹透方案，保证平均每日超滤量 1500 ml 左右，量出为入。

4. 监测血糖、电解质情况：应用腹透机治疗期间容易出现低钾血症，可于透析液中加 10% 氯化钾注射液纠正低钾血症。根据血钾情况及时调整氯化钾用量。继续胰岛素控制血糖

5. 其它：安博维等降压、立普妥调脂、调整促红细胞生成素剂量纠正贫血、速力菲补铁、保持大便通畅、营养支持等对症治疗。

最后结果：

入院 5 天后患者病情稳定出院，恢复为手工腹透换液，长期口服安博维、立普妥、倍他乐克缓释片、万爽力、速力菲等药物治疗。目前随访 8 年余，患者现 49 岁，腹透方案为每周一至周五日 2.5% 腹透液*5， CAPD 治疗，每周双休日 2.5% 腹透液*6， CAPD 治疗。超滤量 1200-1500 ml，贫血纠正、营养状态良好，血糖血压控制平稳。

提供病例的医生点评：

糖尿病患者易发生心血管系统并发症，对于残肾功能差，饮食自律性差的患者更易发生。一旦发生浮肿、心功能不全，应及时调整透析方案，保证超滤量。病房内可应用腹透机治疗，随时调整腹透机治疗方案，必要时可联合手工换液治疗。同时需要兼顾各种并发症，监测血糖、电解质情况。