病例讨论
第五十二期经典病例:长程腹膜透析患者透析充分性欠佳该如何调整?

病史:

患者男性,49 岁,身高 170 cm,体重 70 kg,主诉:维持性腹膜透析 8 年余,反复浮肿入院。

 

患者 8 年前因「胸闷气急不适」于外院就诊,查血肌酐 1016umol/L,血钾 6.2 mmol/L,血红蛋白 60 g/L,转入本院治疗。确诊为「2 型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾衰竭,CKD5 期」。于 2009 年 4 月 21 日行腹膜透析置管术,开始腹透治疗。初期透析处方:每日 4 次:1.5% 腹透液 2000 ml*3+2.5% 腹透液 2000 ml*1 CAPD,尿量约 500 ml/d,每日超滤量 800-1000 ml。后因尿量逐渐减少至每日<100 ml,伴反复浮肿,血压控制不稳定,逐步调整透析方案 2.5% 腹透液 2000 ml*4 CAPD ,每日超滤量增加至 1000-1500 ml。

 

2011 年 6 月起患者腹透充分性欠佳(KT/V 1.45),调整透析方案为 2.5% 腹透液 2000 ml*5 CAPD。2014 年 12 月复查 2 小时葡萄糖 PET:高转运,4 小时肌酐 PET:低平均转运,KT/V 1.436,当时患者有浮肿伴心功能不全,透析方案调整为 2.5% 腹透液 2000 ml*6 CAPD ,每日超滤为 1500 ml 左右,后症状缓解。此次因再次出现双下肢浮肿、乏力入院。   

 

既往史:糖尿病病史 20 余年,应用胰岛素治疗,诺和灵 30R 早餐前 16u,晚餐前 12u 皮下注射。高血压病史 8 余年。

 

查体:脉搏 76 次/分,呼吸 12 次/分,血压 150/90 mmHg。神志清楚,呼吸平稳,慢病面容,走入病房,自主体位。双肺未及明显干湿性啰音;双下肢凹陷性浮肿。 

 

需要解决的问题:

该患者在透析后不久即出现尿量减少至无尿状态。对于 1.5% 的透析液超滤欠佳,同时患者的自律性较差,平时饮食中对水分的摄入较多。在整个病程中反反复复出现双下肢浮肿,血压控制不佳,心功能衰竭。如何选择更有效的透析方式或者处方,加强水分及毒素清除,改善患者心功能状况。

 

处理经过:

1. 继续加强患者的饮食宣教:

2. 腹透方案调整:为保证超滤,应用腹透机联合手工换液治疗,即:2.5% 腹透液 10L(每袋 5L 中加 16 单位胰岛素),8pm 至次日 8am,总治疗时间 12 小时,4 个周期,每周期存腹 1900 ml,末袋存腹 2000 ml,加每日白天 2.5% 腹透液 2000 ml*2 IPD。

3. 监测出入量:每日护士巡诊,腹透医生根据超滤情况随时调整腹透方案,保证平均每日超滤量 1500 ml 左右,量出为入。

4. 监测血糖、电解质情况:应用腹透机治疗期间容易出现低钾血症,可于透析液中加 10% 氯化钾注射液纠正低钾血症。根据血钾情况及时调整氯化钾用量。继续胰岛素控制血糖

5. 其它:安博维等降压、立普妥调脂、调整促红细胞生成素剂量纠正贫血、速力菲补铁、保持大便通畅、营养支持等对症治疗。

 

最后结果:

入院 5 天后患者病情稳定出院,恢复为手工腹透换液,长期口服安博维、立普妥、倍他乐克缓释片、万爽力、速力菲等药物治疗。目前随访 8 年余,患者现 49 岁,腹透方案为每周一至周五日 2.5% 腹透液*5, CAPD 治疗,每周双休日 2.5% 腹透液*6, CAPD 治疗。超滤量 1200-1500 ml,贫血纠正、营养状态良好,血糖血压控制平稳。

 

提供病例的医生点评:

糖尿病患者易发生心血管系统并发症,对于残肾功能差,饮食自律性差的患者更易发生。一旦发生浮肿、心功能不全,应及时调整透析方案,保证超滤量。病房内可应用腹透机治疗,随时调整腹透机治疗方案,必要时可联合手工换液治疗。同时需要兼顾各种并发症,监测血糖、电解质情况。

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谢谢刘教授的精彩点评!学习啦!APD可通过加大透析剂量改善CAPD的充分性不足,也可大大改善高转运患者的生存,特别是结合艾烤糊精使用。
发表于 2018-11-04 09:13:09
这个病例是腹膜透析中最常遇到的临床问题——容量控制问题。容量超负荷将对患者的远期预后造成不良影响。临床上我们面临的核心问题是,第一,如何评价患者的容量负荷,第二,如何达到患者的容量平衡。当然,本例患者很明显是容量超负荷,导致心功能衰竭。 严格的讲,在腹膜透析患者中不适用干体重概念。取而代之的是容量适中状态,这是一个动态的概念。水负荷增加到一定程度超过上限,患者会出现水肿,而降低到一定程度低于下限会出现低血压。在出现水肿与低血压之间的中间状态就是容量适中状态的体质量。但会随着营养状态、心功能状态等发生动态演变。临床上,我们常用体重、血压、水肿状态、X线心胸比变化、生物标记物(BNP等)判断患者容量状态。本例患者较容易判断,但有时我们还很难做到通过简单而准确的手段评估患者的容量状态,一般来讲如果患者出现以下表现,需要高度警惕容量负荷增加:体表水肿加重或新出现的体腔积液、体重在短期内突然增加、新发高血压或原有降压药不足以控制血压、出现一些非特异症状如乏力、恶心、活动后气促等。 如何保持容量平衡?首先是患者的问题。严格控制盐和水的摄入,但也要考虑患者的营养问题。其次是我们调整透析方案,总体原则正如各位讨论专家所提出的,增加频率和提高透析液糖浓度以达到增加超滤的目的。APD是临床上一个简便的透析模式,透析频率和透析液量可灵活掌握(正如此例所采用的方案)。另外,新型腹透液艾考糊精有很广阔的应用前景,但大部分单位可能还缺乏使用经验。当然,最后HD肯定也是选择之一,但临床上绝大部分患者均可通过即时科学的评估、腹透方案的调整和患者教育达到容量平衡状态的。
发表于 2018-11-02 23:26:40
该患者为何出现PET葡萄糖与肌酐结果相背的情况?
发表于 2018-10-26 21:34:33
以一个腹透六年的病人来谈这个问题,首先嘱其低盐饮食(甚至其中某餐无盐),多摄入8g钠,潴留1kg水,补充蛋白质,白蛋白低,水份分布在组织间隙,体现为浮肿,白蛋白越低浮肿越严重,甚至没有高血压体现,(为啥有的病人水出不来,水肿严重,水没进入血管在组织液中,没流动怎么透得出来?)促红素每周4000单位(或者维持以前的不变),在大量脱水期间可以口服补充复合维生素B(输注水溶性维生素贵啊)。到一定程度结合心脏彩超寻找病人干体重。干体重是动态的不是一成不变的,好多病人在水肿心衰后状态不佳肉少了,还按以前干体重来调,其实水还是超标的。要减体重的。
发表于 2018-10-12 17:26:31
建议BCM机测量干体重,有一个客观体重数在那里,再宣教控制饮食水,宣教效果可能会好一些;其次,腹透机夜间8000到一万毫升腹透,或潮式,依据具体情况决定腹透液浓度,白天一个2.5长留腹;第三,建议内瘘腹透血透双做或改血透。
发表于 2018-10-12 15:55:05
这个病人6袋2.5%的透析液,每天就进去300克葡萄糖,再加摄入,用这么点胰岛素很难把血糖控制好,不能像征性打了胰岛素,必须是实实在在的血糖控制好没有,否则高血糖状态,腹透液的渗透压还扺不它怎么能超滤出水来?
发表于 2018-10-11 06:28:20
对这个病人单从腹透处方调整欠妥,我们作法是CAPD开始严格对病人自律教育控制住嘴,出院前把病人调整到入院时症状体征消失,无水肿、无胃肠道症状,食欲增加、无活动后心悸气短、无平臥受限憋醒,血压控制理想,拍片及彩超提示无肺水肿及心衰测此时体重设为病人出院后控制的目标体重,每天进食摄入2000毫升,每天通过皮肤、呼吸挥发不感蒸发量约800-1000 十 二便排泄量十透析超滤量两者进出保持大致持平,用一个人体称来调控,每天起床去完卫生间后,穿固定重量内衣称重,将体重尽可能控制在目标体重,多点白天少摄入点,少了适当多摄入点,总之不能潜移默化的今天增点,明天增点,半个月一个月就长了10斤、20斤就不好办了,只要有毅力,控制好嘴,就不会有容量负荷增加,就不会有水肿,就不会有胃肠道水肿厌食,恶心呕吐,就不会有容量高血压,就不会有心衰,肺水肿,病人的日子就好过,腹透就可以较为顺利,嘴管不住,腹透没有那么大的清除能力,血透同样也很麻烦。建议病人从管住嘴开始,一时痛苦,可换回更好的生存质量,更长的生命!这个病人也可造个瘘建立血透通路,每周或每10天加作一次血透,两者优势互补一下,效果会好些。
发表于 2018-10-11 06:18:22
病人依从性不好,尤其饮食方面,加之pet提示高转运,目前已经每天做6袋透析液,还常出现容量问题,因此,建议直接改血透。谢谢!
发表于 2018-10-10 16:11:06
个人观点: 1.患者依从性差,饮食控制不佳,入量较多,需要加上宣教,争取家属支持,协助控制饮食。 2.患者血糖控制情况如何,建议动态监测血糖变化,监测糖化血红蛋白等指标变化,控制血糖达标。 3.建议行标准PET检查,了解患者腹膜转运情况 4.建议完善胸部CT,心脏彩超,下肢血管超声,甲状腺功能等相关化验除外其他水肿喘憋因素 5.在严格限制入量的情况下,经济条件允许可以考虑APD+日间手工透析,必要时使用4.25浓度腹透液,理论上可以考虑艾考糊精腹透液。 6.或者可以考虑PD+HD联合治疗。 暂时就想到这么多,请各位老师多指教,谢谢
发表于 2018-10-09 17:36:48
刚刚又想到一点,还需要鉴别心衰原因,除了容量负荷过重以外,要考虑是否存在心血管病变,酌情加用双抗,扩冠药物和洋地黄类药物。
发表于 2018-10-09 19:09:18

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