病例讨论
第五十二期经典病例:长程腹膜透析患者透析充分性欠佳该如何调整?

病史:

患者男性,49 岁,身高 170 cm,体重 70 kg,主诉:维持性腹膜透析 8 年余,反复浮肿入院。

 

患者 8 年前因「胸闷气急不适」于外院就诊,查血肌酐 1016umol/L,血钾 6.2 mmol/L,血红蛋白 60 g/L,转入本院治疗。确诊为「2 型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾衰竭,CKD5 期」。于 2009 年 4 月 21 日行腹膜透析置管术,开始腹透治疗。初期透析处方:每日 4 次:1.5% 腹透液 2000 ml*3+2.5% 腹透液 2000 ml*1 CAPD,尿量约 500 ml/d,每日超滤量 800-1000 ml。后因尿量逐渐减少至每日<100 ml,伴反复浮肿,血压控制不稳定,逐步调整透析方案 2.5% 腹透液 2000 ml*4 CAPD ,每日超滤量增加至 1000-1500 ml。

 

2011 年 6 月起患者腹透充分性欠佳(KT/V 1.45),调整透析方案为 2.5% 腹透液 2000 ml*5 CAPD。2014 年 12 月复查 2 小时葡萄糖 PET:高转运,4 小时肌酐 PET:低平均转运,KT/V 1.436,当时患者有浮肿伴心功能不全,透析方案调整为 2.5% 腹透液 2000 ml*6 CAPD ,每日超滤为 1500 ml 左右,后症状缓解。此次因再次出现双下肢浮肿、乏力入院。   

 

既往史:糖尿病病史 20 余年,应用胰岛素治疗,诺和灵 30R 早餐前 16u,晚餐前 12u 皮下注射。高血压病史 8 余年。

 

查体:脉搏 76 次/分,呼吸 12 次/分,血压 150/90 mmHg。神志清楚,呼吸平稳,慢病面容,走入病房,自主体位。双肺未及明显干湿性啰音;双下肢凹陷性浮肿。 

 

需要解决的问题:

该患者在透析后不久即出现尿量减少至无尿状态。对于 1.5% 的透析液超滤欠佳,同时患者的自律性较差,平时饮食中对水分的摄入较多。在整个病程中反反复复出现双下肢浮肿,血压控制不佳,心功能衰竭。如何选择更有效的透析方式或者处方,加强水分及毒素清除,改善患者心功能状况。

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以一个腹透六年的病人来谈这个问题,首先嘱其低盐饮食(甚至其中某餐无盐),多摄入8g钠,潴留1kg水,补充蛋白质,白蛋白低,水份分布在组织间隙,体现为浮肿,白蛋白越低浮肿越严重,甚至没有高血压体现,(为啥有的病人水出不来,水肿严重,水没进入血管在组织液中,没流动怎么透得出来?)促红素每周4000单位(或者维持以前的不变),在大量脱水期间可以口服补充复合维生素B(输注水溶性维生素贵啊)。到一定程度结合心脏彩超寻找病人干体重。干体重是动态的不是一成不变的,好多病人在水肿心衰后状态不佳肉少了,还按以前干体重来调,其实水还是超标的。要减体重的。
发表于 2018-10-12 17:26:31
建议BCM机测量干体重,有一个客观体重数在那里,再宣教控制饮食水,宣教效果可能会好一些;其次,腹透机夜间8000到一万毫升腹透,或潮式,依据具体情况决定腹透液浓度,白天一个2.5长留腹;第三,建议内瘘腹透血透双做或改血透。
发表于 2018-10-12 15:55:05
这个病人6袋2.5%的透析液,每天就进去300克葡萄糖,再加摄入,用这么点胰岛素很难把血糖控制好,不能像征性打了胰岛素,必须是实实在在的血糖控制好没有,否则高血糖状态,腹透液的渗透压还扺不它怎么能超滤出水来?
发表于 2018-10-11 06:28:20
对这个病人单从腹透处方调整欠妥,我们作法是CAPD开始严格对病人自律教育控制住嘴,出院前把病人调整到入院时症状体征消失,无水肿、无胃肠道症状,食欲增加、无活动后心悸气短、无平臥受限憋醒,血压控制理想,拍片及彩超提示无肺水肿及心衰测此时体重设为病人出院后控制的目标体重,每天进食摄入2000毫升,每天通过皮肤、呼吸挥发不感蒸发量约800-1000 十 二便排泄量十透析超滤量两者进出保持大致持平,用一个人体称来调控,每天起床去完卫生间后,穿固定重量内衣称重,将体重尽可能控制在目标体重,多点白天少摄入点,少了适当多摄入点,总之不能潜移默化的今天增点,明天增点,半个月一个月就长了10斤、20斤就不好办了,只要有毅力,控制好嘴,就不会有容量负荷增加,就不会有水肿,就不会有胃肠道水肿厌食,恶心呕吐,就不会有容量高血压,就不会有心衰,肺水肿,病人的日子就好过,腹透就可以较为顺利,嘴管不住,腹透没有那么大的清除能力,血透同样也很麻烦。建议病人从管住嘴开始,一时痛苦,可换回更好的生存质量,更长的生命!这个病人也可造个瘘建立血透通路,每周或每10天加作一次血透,两者优势互补一下,效果会好些。
发表于 2018-10-11 06:18:22
病人依从性不好,尤其饮食方面,加之pet提示高转运,目前已经每天做6袋透析液,还常出现容量问题,因此,建议直接改血透。谢谢!
发表于 2018-10-10 16:11:06
个人观点: 1.患者依从性差,饮食控制不佳,入量较多,需要加上宣教,争取家属支持,协助控制饮食。 2.患者血糖控制情况如何,建议动态监测血糖变化,监测糖化血红蛋白等指标变化,控制血糖达标。 3.建议行标准PET检查,了解患者腹膜转运情况 4.建议完善胸部CT,心脏彩超,下肢血管超声,甲状腺功能等相关化验除外其他水肿喘憋因素 5.在严格限制入量的情况下,经济条件允许可以考虑APD+日间手工透析,必要时使用4.25浓度腹透液,理论上可以考虑艾考糊精腹透液。 6.或者可以考虑PD+HD联合治疗。 暂时就想到这么多,请各位老师多指教,谢谢
发表于 2018-10-09 17:36:48
刚刚又想到一点,还需要鉴别心衰原因,除了容量负荷过重以外,要考虑是否存在心血管病变,酌情加用双抗,扩冠药物和洋地黄类药物。
发表于 2018-10-09 19:09:18

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