病例讨论
第五十三期经典病例:腹膜透析患者出现疝气怎么办?

病史:

  • 患者男性,68 岁,身高 170 cm,体重 65 kg,主诉:维持性腹膜透析 5 月,左侧腹股沟区肿块一周入院。

  • 患者因确诊 CKD5 期,于 2018 年 3 月 9 日行腹透管置管术,术顺,术后 2 周开始规律透析,透析方案 1.5%PD4 2L*3 IPD,透析液进出畅,每天超滤 600 ml 左右,尿量 400-500 ml。

  • 透析 5 月余时,发现腹透时出现左侧腹股沟区肿块,质软,无压痛,平卧时可回纳,站立时明显。腹部 CT:左侧腹股沟疝。  

  • 既往史:有肝硬化史,20 年前因肾结石行手术治疗。

  • 查体:脉搏 80 次/分,呼吸 18 次/分,血压 150/90 mmHg。神志清楚,呼吸平稳,慢病面容,走入病房,自主体位。双肺未及明显干湿性啰音;腹部见腹透管,站立位时左腹股沟处触及一包块,约 4 cm*3 cm,质软,活动性好,无压痛。双下肢无浮肿。

 

需要解决的问题:

老年患者,在腹透的治疗过程中,因腹腔压力的增大出现腹股沟疝,下一步治疗方案?

 

处理经过:

1、行腹股沟疝气修补术

2、治疗经过:疝气修补前一天开始血透治疗,术后血液透析过渡 3 周,顺利恢复腹膜透析。

3、其他治疗:低盐优蛋白饮食,拜新同 30 mg bid、可乐定 75ug bid,阿尔马尔 10 mg qd,厄贝沙坦 150 mg bid ,碳酸钙 1.5 g tid,速力菲 0.1 tid po。

 

最后结果:患者疝气修补后平稳过渡至恢复腹膜透析。

 

一句话点评(经验或教训):该患者在腹透后 5 月余出现腹股沟疝,在与患者充分沟通后,行疝气修补并改血液透析过渡 3 周,待伤口痊愈后予以小剂量腹透治疗。临床情况允许的情况下也可以疝修补术后暂停透析 1-3 日,然后小剂量 APD 过渡,可避免血液透析。以上仅个人观点。

奖励说明
上传病例并通过审核的网友,每个病例奖励10个丁当,优秀评论有机会收获3个丁当哦。
置顶评论
发表观点
腹膜透析时不断灌人腹腔内的透析液所增加的腹内压是并发腹股沟疝的主要原因,腹腔内每增加1 L液体,平卧位时腹内压将增加2~3cmH2O。同时,慢性肾功能不全患者,随着透析时间的延长,伴随着患者腹部肌肉的不断萎缩,并发腹股沟疝的概率不断增加。 腹膜透析并发腹壁疝患者应及早进行外科干预,目前通常采用无张力修补术治疗。目前尚无有关腹膜透析患者行腹壁疝修补术后过渡期透析方案的大型临床研究。通常采用中心静脉置管行临时血液透析作为腹壁疝修补术后过渡期透析方案,但存在增加血流感染风险。腹膜透析作为腹壁疝修补术后过渡期透析方式的是可行的,可采用小剂量多频次透析模式,保障透析充分性,同时降低腹内压力。 如条件允许,推荐采用APD作为腹壁疝修补术后过渡期的透析方式,在保证透析充分性的同时,有效避免临时中心静脉插管并发症。研究表明,APD不增加腹壁疝复发、切口相关并发症、腹膜透析相关性腹膜炎等并发症的发生率。
发表于 2018-11-24 21:36:51
我们遇到过几个CAPD合并疝气的病人,直接转到外科进行疝气修补术,术后进行小剂量灌腹透析(1000ml灌腹),一周后正常CAPD。不用停PD。
发表于 2018-11-15 21:44:20
我从2012年至今处理过几个同样的病例,表现两种情况:第一种是外院传统手术开腹置入腹透管,不知什么原因术前没有评估,术后一周开始CAPD才发现腹股斜疝,转入我科后在腹腔镜下从腹外髂前上脊水平皮肤切开3mm,在腹腔镜直视下用16号腰麻针带10号线从该切口进入,环绕疝口结扎封闭。碰到的第二种情况是术前询问患者病史患者不知道,腹股沟疝口小,术前未发现,在腹腔镜下置入腹透管时发现,同样采用上述方法结扎疝口。两种情况都没有进行补片,CAPD至今在5年以上,腹股沟疝都没有复发。类似病例处理过5例,腹股沟疝都没有复发,故我认为不需要停止腹透。
发表于 2018-11-10 00:25:09
腹透发生腹股沟疝的成因目前归结为腹横筋膜的整体薄弱,这是采用人工假体实施无张力修补的理论基础。因此,单纯高位结扎疝囊可能并不能保证解决问题,该术式仅用于婴幼儿腹股沟疝治疗(发生机制为鞘状突未闭)。尿毒症腹透病人的低蛋白血症,薄弱的腹壁,在腹透压力冲击下,有时复发是不可避免的。因此,建议实施规范的无张力修补手术。
发表于 2018-11-24 21:41:12
暂停腹透,改血透过渡一段时间,待行腹外疝修补术后两月再行腹透,先小剂量灌入,一次500ml,无问题后再行规律腹透,一次2000ml。告知患者使用坐便器,勿用力解大便,少做下蹲的动作。
发表于 2018-11-09 18:13:30
个人意见,暂停腹透,行疝气修补术后再开始腹透
发表于 2018-11-09 18:07:40
发表一点不成熟的观点,可否暂停腹透,插透析导管行血液透析过渡。然后行腹外疝修补术,术后2周尝试腹膜透析,卧位,每次1000毫升入腹腔,观察症状体征变化。如无特殊,恢复正常腹膜透析。
发表于 2018-11-09 17:16:19
这个策略很周到
发表于 2018-11-24 21:45:43
1、卧位透析,减少每次灌入量。 2、请疝外科会诊能否行疝修补术。
发表于 2018-11-09 16:48:42
下一步肯定是需要暂停腹透,行疝气修补术。术后多久可以再行腹膜透析治疗,需要专家指点
发表于 2018-11-09 16:41:27

页面

Plain text

  • 不允许HTML标记。
  • 自动将网址与电子邮件地址转变为链接。
  • 自动断行和分段。
文件必须小于 101 MB
允许的文件类型:png gif jpg jpeg

垂直标签