主诉：维持性腹膜透析 6 年，间断发热伴多关节痛 1 年加重半月
现病史：
女性，27 岁，6 年前因「系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎」就诊于河北医科大学第三医院，查血肌酐达 946ummol/L，诊为「慢性肾衰竭尿毒症期，狼疮性肾炎」，行腹膜透析置管后开始行维持性腹膜透析治疗。在我院腹透门诊规律随访。近 1 年患者无明显诱因间断出现发热，每月发生 1 次，体温波动于 37.5-38℃，伴肩关节、膝关节、肘关节疼痛，关节无红肿，肘关节处可触及皮下肿物，活动度好。查血象增高，血白细胞波动于 12-19×109/L，中性粒细胞 80-90%，CRP 增高 17-80 mg/L。应用解热镇痛药症状可缓解。半个月前患者感冒后出现发热体温最高 37.8℃，伴膝关节、肘关节、肩关节疼痛，无关节红肿。肩关节活动稍受限，双下肢可触及多个皮下结节样肿物，大小约 0.5-1.0 cm，质韧，可活动，伴触痛，无皮肤红肿、与周围组织无黏连。患者为求进一步诊治入院。
患者近 6 年来定期腹膜透析随访，测 Kt/V 2.0 左右，血钙 2.3-2.6 mmol/L，血磷 1.6-2.4 mmol/L，iPTH 100-375pg/ml。间断口服碳酸镧、司维拉姆等药物，效果不佳。1 年前拍片可见肩关节、髋关节周围及下肢皮下有不规则钙质沉积。患者近 1 年来，每日尿量不足 50 ml。
既往史：系统性红斑狼疮病史 13 年，目前口服泼尼松 10 mg /早。长期口服拜新同、替米沙坦等降压药。
个人史及家族史：患者未婚，家族史个人史无特殊。
查体：T 36.0℃，P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 127/87 mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，全身皮肤可触及多个皮下结节，肘关节、双下肢为著，大小约 0.5-1.0 cm，质韧，可活动，伴触痛，无红肿。睑结膜稍苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界轻度向左下扩大，心率 86 次/分，律整，二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：
v 血常规: 白细胞 7.9×109/L、中性：83.14%，血红蛋白:108 g/L，PLT 285×109/L。
v 生化全项: 白蛋白:33.65 g/L、肝功能正常，尿素:15.60 mmol/L、肌酐:867.53umol/L、钙 2.48 mmol/L、磷 2.99 mmol/L，碱性磷酸酶 60U/L，C 反应蛋白:85.14 mg/L。
v iPTH 406pg/ml。
v 血沉:76 mm/h。
v 补体 C3、C4 水平正常，ANA 1:100，dsDNA1:40。
辅助检查
肘关节正侧位 X 线片：双侧肘关节组成骨骨质疏松，关节面可见骨质硬化，软组织内可见团状高密度影。（图 1）
胫腓骨正位 X 线片：双胫腓骨骨皮质完整，未见明显骨质破坏，关节对应可，周围软组织内可见多发斑点状高密度影。（图 2）
腹部正位片：髋关节附近软组织可见团装高密度影。（图 3）
心脏彩超：左室 EF61%，左室舒张功能减低。心脏各瓣膜未见明显钙化。
甲状旁腺超声：右侧甲状旁腺区可见实性低回声结节，于甲状腺右叶下极下方结节，大小约 1.4×0.7 cm，右叶中下段背侧结节，大小约 0.5×0.3 cm，左侧甲状旁腺区可见实性中等回声结节，左叶下极下方结节，呈分叶状，范围约 1.4×0.5 cm，另于左叶上极上方背侧结节大小约 0.6×0.4 cm，CDFI：可见丰富血流信号。考虑甲状旁腺腺瘤样增生。
甲状旁腺静态核素显像：静脉注射 99mTc-MIBI 15 min 及 2 h 分别行甲状旁腺双时项显像，15 min：甲状腺双叶显影，甲状腺右叶下部可见团块状放射性浓聚影。2 h：甲状腺双叶放射性明显减淡，甲状腺右叶下部团块状放射性浓聚影依然清晰。
诊断：
1. 慢性肾衰竭 尿毒症期 维持性腹膜透析 CKD-MBD 继发性甲状旁腺功能亢进
2. 关节痛原因待查
3. 系统性红斑狼疮 狼疮肾炎
讨论问题：该患者关节痛的原因及处理？
图 1
图 2
图 3
治疗及随访经过：患者存在关节周围瘤样钙化，钙磷紊乱难以用药物控制，甲状旁腺腺瘤样增生，静态核素现象结果提示功能亢进的甲状旁腺。患者关节疼痛可能与关节周围钙化相关，故经与患者沟通，并在充分术前准备下行行甲状旁腺全切+左前臂自体移植术。后行皮下结节活检。术后患者 PTH 下降至 32pg/ml，血磷下降至 1.6 mmol/L，血钙维持于 2.0-2.2 mmol/L。皮下结节活检结果示：纤维组织组织增生伴钙化，钙化周围可见多核巨细胞浸润（图 1）。
术后患者关节痛显著好转，皮下肿物逐渐缩小。术后未再出现间断发热。复查 X 光片，关节周围瘤样钙化明显减轻或消失（详见图 2-4）。
图 1 皮下结节活检（箭头示多核巨细胞）
术前 术后半年
图 2
图 3
图 4
