病例讨论
第五十六期经典病例:腹膜透析相关性腹膜炎

病史:

● 患者女性,58 岁。主因腹膜透析 4 年,腹痛、恶心 2 天,发热 1 天,意识障碍 8 小时于 2016-7-4,23:30 入我院 ICU。

● 患者 4 年前因「慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭、尿毒症期」行维持性腹膜透析。规律随访,Kt/V 在 1.7 以上,尿量逐渐由 2500 ml 减少至 300 ml。2 天前无明显诱因出现腹痛,伴恶心,未注意腹透液清亮程度。1 天前开始发热,体温最高达 39℃,无寒战。急送当地医院发现腹透液浑浊,腹水培养结果示:大肠杆菌(3 天后结果)。当时查血常规结果示:白细胞及中性分类均未见异常。当地医院给予对症支持治疗。患者病情渐加重,伴意识模糊、血压下降至 70/40 mmHg。为进一步诊治急送我院 ICU。

慢性肾盂肾炎病史 27 年,高血压病史 22 年,抑郁症 20 年。查体:T 39.2℃,P 102 次/分,R 16 次/分,Bp 70/40 mmHg。意识模糊,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率 102 次/分,律绝对不整,心音强弱不一。腹膨隆,全腹压痛、反跳痛,伴肌紧张。双下肢无浮肿。左下腹可见腹透留置管,外口有少量脓性分泌物。

 

实验室检查及辅助检查:

血常规:WBC4.06~3.49×109/L,N 54.5~93.38%,Hb 87.8~79.5 g/L,Plt 87~60.8×109/L(1:53-8:22)

降钙素原:60ng/ml

血白蛋白 16.22 g/L,尿素 15.73 mmol/L,肌酐 603.9μmol/L,钾、钠、氯正常

腹透液常规:白细胞:满视野,多核 85%,单核 15%。

肺 CT:未见肺炎征象

腹部 B 超:无胆囊炎及阑尾炎表现

 

初步诊断:

1. 腹膜透析相关性腹膜炎 感染性休克

2. 慢性肾衰竭尿毒症期 肾性贫血

3. 慢性肾盂肾炎

4. 高血压 3 级 极高危

5. 抑郁症

 

诊治经过:

入 ICU 后,给予建立中心静脉液路,气管插管、呼吸机辅助呼吸,股静脉插管行血液净化治疗。给予美罗培南抗感染,多巴胺及去甲肾上腺素、补液等抗休克治疗,腹腔应用头孢唑林及头孢他啶抗感染,3 天后改头孢哌酮舒巴坦抗感染。患者体温未降至正常。入院 5 天后加用莫西沙星抗感染。患者体温仍波动于 37.5℃ 左右。患者感染性休克明显好转,于入院后 1 周拔除气管插管。并于拔除气管插管后 3 天转入肾内科。转入肾内科时患者腹透液较前明显好转,但仍稍有混浊,常规化验示:白细胞波动于 95-206/HP,多核 45-60%。暂停美罗培南静点,继续给予莫西沙星静点,腹腔头孢哌酮舒巴坦抗感染,并加强营养支持治疗。患者体温波动于 37.5-38.4℃,多次血培养及腹水培养为阴性。7 月 20 日给予充分腹腔冲洗后,拔除腹透管。术后给予亚胺培南静点。患者体温仍波动于 37.2-38 摄氏度。拔管后加用利奈唑胺及伏立康唑静点 1 周,患者体温仍无明显下降。改用头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星静点。血白细胞及 CRP 仍较高。腹腔 B 超发现子宫直肠陷窝有较多积液。给予抽液治疗,效果不佳。于 8-11 行剖腹探查及腹腔积液引流术。术后患者体温下降至 37.2-37.5℃。2 周后逐渐拔除引流管,停用所有抗生素。患者体温波动于 36.8-37.2℃。患者血象渐恢复正常。CRP 降至 35 mg/L 左右。患者出院,改血液透析治疗。

 

问题:

大肠感染所致的腹膜炎患者病情常较重,即使应用依据细菌培养结果敏感的抗生素治疗,效果也较差,为什么?

对于拔管后仍有腹腔炎症的患者应该如何处理?如何预防拔管后腹腔炎症的持续?

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我们有一个这样的病例,最后病人脱离腹膜透析了,反复腹痛,后出现肠梗阻,营养不良,严重感染,脓毒血症,这种病人太难处理。
发表于 2020-07-01 00:23:32
腹膜透析最怕的就是难治性腹膜炎,严重感染
发表于 2020-02-05 16:48:46
按照指南5天抗感染无效就拔管,但实际临床拔管后仍有少部分病人合并腹腔积液、腹腔脓肿、肠黏连等,那如果不拔把腹透管当作引流管、腹腔加药通道是否可以?但又担心腹透管自身就是感染源;毕竟开腹手术多数病人不接受
发表于 2019-09-20 16:08:13
同问:如果是球菌感染,考虑外缘可能性大,应拔管去除感染源;如果是杆菌感染,是否可保留导管加药或引流?
发表于 2019-11-12 09:42:03
该病例之所以抗感染效果不好,在于感染源未进行有效处理,当然作为外行,想问,既然腹膜透析相关感染,为什么不开始就拔出腹膜透析导管,另外腹腔引流早期做的不到位,拙见,请老师指导。
发表于 2019-05-04 09:11:45
患者隧道口有脓性分泌物,应取培养;彩超了解隧道有无感染; 经过积极抗感染治疗效果不好,及早以腹透管作为引流管进行腹腔冲洗,是否有利于腹腔感染控制及减轻全身炎症反应?
发表于 2019-04-14 09:16:40
我想咨询一下专家,肥胖为什么是腹透的禁忌症?
发表于 2019-04-05 14:01:51

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