病例讨论
第五十七期经典病例:急性肾功能损伤时的抢救治疗(1例)

病例来源:海军特色医学中心肾脏科 王会玲主任医师

 

病史概述:

患者 王**,男性,56 岁,主因「少尿伴乏力、气急 10 天」于 2015 年 11 月 25 日入院。

现病史:

患者于 2015 年 11 月 13 日无明显诱因出现头晕、乏力,自认为「感冒」,自行分次服用泰诺 7 片,晚间朋友聚会时饮白酒约 350 ml,次日出现高热,体温 39.8℃,就诊于某私人诊所,治疗用药不详。第三天出现全身皮肤湿冷,口唇发绀,意识不清,皮肤和巩膜黄染,即到当地医院急诊,当时测血压 60/20 mmHg,化验有肝功能受损(具体不详),肾功能异常,血肌酐 1055µmol/l,当地考虑急性肝损伤、急性肾损伤,给予补液对症处理,血压恢复后,给予临时右侧颈内静脉插管行床边连续性血液净化 CRRT 治疗,隔日一次共 3 次,患者神志逐渐恢复正常,出现少尿,尿量每天约 250~ 300 ml,伴喘息气急不能平卧,血肌酐持续升高,病情危重,为进一步诊治于 11 月 25 转入我科。

既往史:

既往体健,否认慢性肝病或其它传染病史。有糖尿病史 6 年,平时服用二甲双胍和拜糖平治疗,空腹血糖控制在 6~7 mmol/L. 否认慢性病史,否认其它药物及食物过敏史、中毒史。

个人史:

久居本地。否认有害毒物接触史,吸烟,1 包/日,平素喜饮烈性白酒,每次饮酒均在 500 ml 以上。

婚育月经史:

已婚,育 1 子。

家族史:

父母均去世,死因不详。儿子健康状况良好。

院外化验检查:

2015 年 11 月 19 日:肾功能:尿素氮 52.8 mmol/L,血肌酐 1055µmol/l,尿酸 769.5 µmol/L

初步诊断:

急性肾损伤,急性肝损伤,上呼吸道感染,2 型糖尿病。

入院体格检查:

T 36.7 ℃,P 22 次/分,R 86 次/分,BP 150 /80 mmHg  W  76 kg,身高 172 cm。神清,精神萎靡,皮肤略黄染,左侧鼻腔出血,右侧颈部可见一临时透析导管从皮下引出,出口处少量渗血,压迫止血效果差。浅表淋巴结未扪及。咽部无充血水肿,扁桃体无肿大。颈软无抵抗。双肺呼吸略急促,两肺散在细湿啰音,心率 86 次/分,心律齐,腹部平软,肝区轻微扣痛,肝脾胁下未扪及,双肾未触及,双肾区扣痛阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿,足背动脉搏动正常,四肢神经反射病理征未引出。

人院后化验检查:

血红蛋白 75 g/L,谷丙转氨酶 40.9u/L,谷草转氨酶 161.8u/L,血清白蛋白 35.9 g/L, 血糖 8.7 mmol/L,尿素氮 60.8 mmol/L,血肌酐 1544.8µmol/L,尿酸 885.8 µmol/L,钙 1.65 mmol/L, 磷 3.995 mmol/L,甲状旁腺激素 27.72pmol/L。凝血酶时间 16.5 秒,活化部分凝血酶时间 47.8 秒,D-二聚体 9.22ug/ml。梅毒螺旋体抗体凝集试验阳性,梅毒螺旋体抗体特异抗体阳性。胸片:两肺散在慢性炎症;腹部 B 超:双肾大小: 左肾 105*47*50 mm,右肾 107*52*53 mm,双肾包膜完整,集合管不扩张,皮髓质界限尚清晰,CDFI 示双肾血流信号未见明显异常。双侧输尿管、膀胱、前列腺未见异常。

 

需要讨论的问题:

 

  • 患者急性肾功能损害的可能原因

  • 目前的诊断和进一步治疗建议

 

入院后诊断:

急性肾损伤(AKI 3 级),急性肝损伤,上呼吸道感染,2 型糖尿病。

 

入院后治疗:考虑患者严重急性肾损伤,目前尿量很少,应立即行肾脏替代治疗。鉴于患者梅毒阳性,我科血透中心基于传染病管理制度拒绝为梅毒阳性患者性血液透析治疗,况且患者有明显出血倾向,血透风险较大。遂征得患者及家属同意后,于 11 月 27 日行腹膜透析管植入术,术后立即开始自动腹膜透析治疗,予以 1.5% 腹透液 5L,APD 1/日治疗,透析过程顺利,超滤每日-200 至-300 ml。同时给予多烯磷脂和谷胱甘肽保肝、胰岛素皮下注射降血糖,以及纠正贫血、营养支持等对症治疗。

 

治疗转归及预后:

患者经上述治疗后,尿量逐渐恢复,24 小时尿量 1000~1500 ml。喘息气急等症状改善,下肢水肿消失,血压平稳。11 月 30 日复查:血红蛋白 56 g/L,谷丙转氨酶 31.0u/L,谷草转氨酶 67.0u/L,血清白蛋白 28.2 g/L, 血糖 5.3 mmol/L,尿素氮 60.6 mmol/L,血肌酐 1347.1µmol/L,尿酸 783.0 µmol/L,D-二聚体 7.15ug/ml。腹透液常规:腹透液清亮,细胞数为 0,有核细胞总数为 0。12 月 3 日复查:血红蛋白 56 g/l,谷丙转氨酶 31.0 u/l,谷草转氨酶 67.03 u/l。尿素氮 44.5 mmol/l,血肌酐 937.3µmol/l,尿酸 706.0µmol/L。12 月 5 日复查:血红蛋白 50 g/l,谷丙转氨酶 17.8 u/l,谷草转氨酶 42.3 u/l。尿素氮 31.4 mmol/l,血肌酐 588.4µmol/l,尿酸 628.1µmol/L。期间因患者重度贫血给予输注红细胞悬液 2 次共 800 ml,并予以促红细胞生成素 10000U,1/周,皮下注射。上述治疗 2 周后,患者一般状态逐渐改善,24 小时尿量为 2000~4900 ml。12 月 10 日复查:血红蛋白 87 g/l,谷丙转氨酶 33.08 u/l,谷草转氨酶 43.0 u/l。尿素氮 12.7 mmol/l,血肌酐 155.2µmol/l,尿酸 377.3µmol/L。12 月 17 日复查:血红蛋白 92 g/l,谷丙转氨酶 33.5 u/l,谷草转氨酶 42.0 u/l。白蛋白 39.1 g/L. 尿素氮 10.0 mmol/l,血肌酐 120.6µmol/l,尿酸 431.1uµmol/L。因肾功能明显恢复,于 12 月 19 日停止腹膜透析治疗,继续口服尿毒清护肾排毒治疗,并给予出院。12 月 24 日复查 24 小时尿量恢复至 2000 ml 左右,复查血红蛋白 131 g/l,血清白蛋白 39.5 g/L,尿素氮 7.4 mmol/l,血肌酐 111.5µmol/l,尿酸 491.0µmol/L,D-二聚体 0.82ug/ml。16 年 1 月 28 日再次入院随访:患者精神饮食正常,24 小时尿量在 2000 ml 左右,复查血红蛋白 133 g/l,谷丙转氨酶 22.4 u/l,谷草转氨酶 30.3 u/l。尿素氮 4.5 mmol/l,血肌酐 76.6µmol/l,尿酸 432.8µmol/L。考虑肾功能完全康复,于 1 月 29 日行腹膜透析管拔除术,术后常规伤口换药,于 2016 年 2 月 1 日康复出院。持续随访至 2018 年 3 月 16 日,患者一般状况好,24 小时尿量在 1800 ml 左右,复查血红蛋白 149 g/l,谷丙转氨酶 69.5u/l,谷草转氨酶 44.53 u/l。尿素氮 4.5 mmol/l,血肌酐 73.6µmol/l,尿酸 386.8µmol/L。

 

诊疗分析:

该案例为一典型的滥用解热镇痛类药物加上过量饮酒造成严重的急性肾损伤。我国《普通感冒规范诊治的专家共识(2012)》明确指出对乙酰氨基酚超量超量应用可以导致严重毒性,重者可引起肝、肾等多脏器功能障碍。急性肾损伤(AKI)是临床上比较常见的一种危急重症,病死率>50%,是严重威胁人类健康的一种疾病。早在 20 世纪 70 年代腹膜透析就已经被用于 AKI 的治疗,尽管多项研究证实腹膜透析的疗效,但由于血液透析、血液滤过等技术的广泛应用,腹膜透析治疗 AKI 逐渐被边缘化。但临床上运用腹膜透析治疗多脏器衰竭急性肾损伤患者,仍然有其独特优势,如对心血管血动力学影响较小,不需要抗凝,更适宜于有出血风险的患者,每日透析更有利于毒素和炎症因子清除,同时避免长时间 CRRT 对医护人员工作强度的增加,不仅可以有效促进患者的肾功能恢复,还能在一定程度上降低致残率和死亡率。我们在临床上选择自动化腹膜透析换液,具有可以立即术后进行腹透、平稳透析、减少换液次数,节省人力,并能减少交叉感染等多种优势。

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患者急性肾损伤的原因考虑肾前性(感染),肾性(药物),治疗过程中出现多尿期,考虑有急性肾小管坏死,未提供尿常规,尿液成分分析,血小板,乳酸脱氢酶的情况,一些抗体的结果,小球疾病,TMA的问题不详,总之,诊断清楚,治疗效果很好!
发表于 2020-09-02 00:16:15
患者的急性肾损伤首先考虑是一个感染性休克,多脏器功能衰竭。药物性肾损害不除外。继续crt治疗抗感染治疗。还需要完善安卡抗体,GB m抗体,以及血尿常规变化,情况允许,需要完善肾穿刺活检。必要时给予一个小剂量激素的治疗。
发表于 2019-04-16 13:03:18
感染性休克急性肾功能哀竭,药物性肾间质急性肾损伤,治疗床旁CRRT持续治疗,积极控制感染
发表于 2019-04-16 11:49:54
感染性休克,药物性肾损害,血栓性微血管病变都有可能
发表于 2019-04-16 11:36:26

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