病例讨论
第五十八期经典病例:多囊肾腹膜透析患者发生腹股沟疝,该如何处理?

病例来源:海军特色医学中心肾脏科 刘楠梅 副主任医师

病史概述:患者生某某,男性,63 岁,主因「间断腰酸 14 年,腹膜透析 1 月半,右侧腹股沟包块 2 天」予 2019-04-09 日入院。

 

现病史:

患者 14 年前因间断腰酸于外院就诊,查腹部超声提示「多囊肾、多囊肝」,血肌酐 120umol/l,嘱随访,未治疗。2010 年起,患者曾多次出现腰酸加重,伴进食后腹胀明显,行腹部超声提示双肾满布大小不等囊肿,最大波动在 8-11 cm,于我科行囊肿穿刺抽液减压缓解不适。病程中随访血肌酐呈进行性上升趋势,并出现 2 次多囊肾囊肿出血伴感染,积极抗炎止血治疗后缓解。2019 年 2 月患者自觉恶心纳差加重,并伴乏力,复测血肌酐 664.7umol/l,尿素氮 22.8 mmol/l,血红蛋白 91 g/l,为行肾脏替代治疗于 2 月 27 日我科就诊,入院后结合病情及宣教,经患者同意,选择腹膜透析作为长期肾脏替代治疗方案,给予行「腹膜透析管植入术」。考虑患者原发病为「多囊肾、多囊肝」,腹腔压力较大,为促进腹部伤口愈合,手术 1 周后始行腹膜透析治疗,并小剂量手工操作,方案为 1.5% 腹透液 600 ml*6,夜间不留腹,24 h 超滤量-100~100 ml,尿量为 1200 ml/d;5 天后调整为:1.5% 腹透液 1000 ml*4,夜间不留腹;继续 5 天后改为 1.5% 腹透液 2000 ml*3,夜间不留腹,患者自觉良好,乏力纳差不适改善,好转出院。出院后按 1.5% 腹透液 2000 ml*3 方案行腹膜透析治疗。此次入院前 1 周,患者自觉站立时右侧腹股沟区有大小约 45*20 mm 包块膨出,有触痛,自行加压触碰或平卧后包块可回纳,我院门诊超声示:右侧腹股沟区域站立位时见范围约 56*21 mm 无回声区,边界清,形态规则,与腹腔相通,CDFI 示其内未见血流信号,于平卧位时消失,由门诊拟「多囊肾、慢性肾脏病(CKD5 期)、右侧腹股沟疝」收治入科。

 

既往史:既往体健,1991 年曾患「急性肝炎」,治疗后痊愈。高血压病史 10 余年,最高血压 160/95 mmHg,长期药物降压治疗,血压控制可。2016 年因心慌、胸闷,心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞,DSA 检查提示「房室结功能严重受损」,行心脏起搏器植入术。否认其他手术史,否认药物食物过敏史、中毒史。

 

个人史:久居本地。否认有害毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史、饮酒史。

 

婚育史:已婚,育 1 女,配偶及女儿健康状况良好,女儿暂未发现多囊肾、多囊肝。

 

家族史:父、母双亡,父亲因「急性心肌梗塞」去世,母亲生前有「多囊肾」病史,有 3 姐姐,均有「高血压」病史,其中大姐、二姐均有「多囊肾」病史。

 

入院体格检查:T 36.7℃,P 20 次/分,R 70 次/分,BP131/89 mmHg,W 61 kg,身高 172 cm。慢性病容,神志清楚,精神可,皮肤粘膜无黄染,无出血点、蜘蛛痣,无皮下结节,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。咽部无充血水肿,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉怒张,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音,心界正常,心率 70 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,脐下可见一长约 3 cm 手术疤痕,偏右侧可见一腹透管从皮下引出,管周清洁,无脓性分泌物。无压痛、反跳痛,肝肋下 4 指,肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,表面不规则,双侧上腹部可触及肿大的双肾,表面不规则,囊性感,双肾区叩击痛阴性。右侧腹股沟区可触及大小约 45*20 mm 包块,轻触痛,适当加压后可回纳。双下肢无浮肿,足背动脉搏动可。四肢神经反射正常,未引出病理征。

 

入院后化验检查:血红蛋白 102 g/l,谷丙转氨酶 5.5U/l,谷草转氨酶 11.1U/ l,白蛋白 33.9 g/l,葡萄糖 4.5 mmol/l,尿素 22 mmol/l,肌酐 675.5umol/l,尿酸 486.2umol/l,钙 2.01 mmol/l,磷 1.45 mmol/l,钾 4.2 mmol/l,甲状旁腺素 31.83pmol/l,血气分析:PH7.419、氧分压 12.4kpa、二氧化碳分压 5.23kpa、实际碳酸氢根 24.9 mmol/l、标准碳酸氢根 24.8 mmol/l、碱剩余 0.4 mmol/l,凝血酶原时间 11.6s,活化部分凝血酶时间 28.7s,纤维蛋白原浓度 5.0 g/l,D-二聚体 1.04 mg/L。心电图:心率 76 次/分,起搏、感知功能未见异常;胸部正侧位片:双肺未见明显活动性病变;腹部平片:腹透管管头位于小骨盆投影区;腹股沟体表超声:右侧腹股沟区域站立位时见范围约 55*23 mm 无回声区,边界清,形态规则,与腹腔相通,CDFI 示其内未见血流信号,于平卧位时消失。

 

入院后诊断:多囊肾、慢性肾脏病(CKD5 期)、腹股沟疝、高血压病Ⅱ级、心脏起搏器植入术后。

 

需要讨论解决的主要问题:1、多囊肾患者透析模式的选择;2、患者进一步治疗建议,是否需要暂停腹透,转为血透?3、多囊肾或合并其他腹腔压力高因素的患者行腹膜透析,其透析处方是否需要常规调整,以降低腹壁疝等并发症的发生风险?

 

处理经过:入院完善各项化验检查后,建议患者改用自动腹膜透析机行 APD 治疗,患者拒绝,遂将腹透液处方调整为 1.5% 腹透液 1800 ml*4,以短期内加强毒素清除、纠正内环境,为后续暂停透析行疝修补术做准备,并均在傍晚及夜间平卧时治疗减轻腹腔压力。一周后患者转至普外科,于全麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术,手术顺利。术后暂停腹膜透析治疗 3d,待拔除引流管并观察伤口局部无渗液红肿后,开始采用自动腹膜透析机行 APD 治疗:1.5% 腹透液 1000 ml*6,腹透液进出水通畅清亮,多次跟踪腹透液常规均正常,患者无腹痛等不适主诉,腹股沟处未再见包块膨出。术后 APD 持续 2 周,第 3 周起恢复术前透析方案。

 

经验或教训:

1、多囊肾患者进展至慢性肾脏病(CKD5 期),在选择透析模式时需个体化对待,血液透析和腹膜透析均各有利弊,血液透析可弥补患者因腹腔容积小腹膜透析不充分的缺点,有效清除毒素及水分,但因此类患者多易合并囊肿破裂出血、颅内动脉瘤,血液透析的肝素化加重了患者的出血风险;并且一旦出血,需减少透析肝素用量,甚至无肝素透析,这又会出现凝血而缩短血透时间,进而出现透析不充分。而腹膜透析可以弥补这一缺陷,并可通过调整透析液处方,增加交换量来达到充分透析的目的。文中这一病例,患者有反复囊肿破裂出血史,血液透析会增加再次出血风险,结合患者自身意愿,我们选择了腹膜透析替代治疗。

2、腹壁疝(腹股沟疝、脐疝、切口疝)为腹膜透析常见并发症,本例患者的原发病为多囊肾,同时合并多囊肝,更增加了腹膜透析治疗过程中的腹腔压力,发生腹壁疝的几率增加,于透析后 1 月半就出现了腹股沟疝,需行修补术。既往为降低腹腔压力,促进伤口愈合,在疝修补术后常采用临时中心静脉置管行血液透析作为过渡期的透析方式,然而,临时中心静脉导管是患者发生感染、深静脉血栓、中心静脉狭窄的重要危险因素,增加患者再次入院和死亡的风险,目前已有许多透析中心尝试采用 APD 作为过渡期的透析方式。本例患者腹股沟疝修补术后暂停了 3 天透析,开始采用自动腹膜透析机行 APD 治疗:1.5% 腹透液 1000 ml*6。术后 APD 持续 2 周,第 3 周起恢复术前透析方案,术后已随访 1 月,未出现腹股沟疝复发,还需定期随访。

3、腹股沟疝修补术为进腹腔的操作,存在诱发腹腔感染的可能,本例患者术后 APD 过程中未出现腹痛,腹透液无混浊,多次留取腹透液标本,疝修补术后 1 月随访时也留取了腹透液标本,均提示未发生腹膜透析相关性腹膜炎,仍需定期加强随访。

4、本例腹膜透析患者在术后 1 个半月就发生了腹股沟疝的并发症,这提醒我们对于本身存在腹腔压力高问题的患者,在腹膜透析管植入术后,透析处方需谨慎调整。在无严重酸中毒、电解质紊乱、高度水肿、急性左心衰等急性并发症时,腹膜透析管置入术后最好等待 2 周以上,以促进腹壁伤口愈合。首次透析时建议使用自动腹膜透析机行 APD 治疗,减少单次循环腹透液交换量,并延长 APD 方案时间。对于家庭经济条件较好的患者,可建议购买自动腹膜透析机在家中行 APD 治疗,经济一般的患者在恢复至常规透析模式后的数月内,腹透液进腹后最好以休息为主,从而降低腹壁疝的复发或新发。

 

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