病史概述：患者何某某，女性，63 岁，主因「乳腺癌术后 11 年，腰痛 2 月，恶心呕吐 7 天」予 2019-04-09 日入院。
现病史：
患者于 2008-10-31 因「左乳乳腺癌」于我院普外科行左乳癌根治术，术后病理：（左乳）浸润性导管癌（分泌型），乳头及基底未见肿瘤侵犯，残腔周围组织内可见肿瘤残留，同侧腋窝淋巴结（0/12）枚未见癌转移；免疫组化：CK7（+），E-cad（+），c-erBb2（+），ER（-），PR（-），P63（-），SMA 间质（+），AB（+），PAS（+），Ki67 20%，术后每月一次静脉化疗，共 6 次，方案为：CEF。此后 10 年间未定期随访，自诉近年有间断全身体检，查尿常规、肾功能均正常（指标不详）。2019 年 2 月，患者自觉腰痛，于瑞金医院腰椎摄片提示「骨缺损」，建议磁共振检查，患者拒绝，自诉当时查肾功能正常（数值不详），间断自行服用塞来昔布、芬必得及一种中成药（药名不详）止痛治疗。2019 年 4 月 1 日，患者进食冷饮后出现恶心呕吐，为胃内容物，伴有腹泻，呈水样，4-5 次/日，无腹胀腹痛，无寒战发热，未行检查及治疗，症状进行性加重，并出现乏力疲软，于 4 月 7 日就诊我院，查血红蛋白 111 g/l，尿素 26.8 mmol/l，肌酐 715.3umol/l，尿酸 870umol/l，钾 5.27 mmol/l，钙 2.58 mmol/l，磷 2.38 mmol/l，由门诊拟「急性肾损伤，乳腺癌术后」收治入科。
既往史：既往体健。2008 年 10 月行左乳癌根治术，否认药物食物过敏史、中毒史。
个人史：久居本地。否认有害毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史、饮酒史。
婚育史：已婚，育 1 女，配偶及女儿健康状况良好。
家族史：父、母双亡（死因不详），1 弟 3 姐 1 妹，妹妹有「多囊肾」病史。
入院体格检查：T 36.5℃，R 20 次/分，P 78 次/分，BP 120/80 mmHg，W 52 kg。慢性病容，神志清楚，精神软，皮肤粘膜无黄染，无出血点、蜘蛛痣，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心界正常，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。四肢神经反射正常，未引出病理征
入院后化验检查：血红蛋白 99 g/l；生化全套：谷丙转氨酶 9.6U/L，谷草转氨酶 35.6U/L，白蛋白 41.6 g/L，葡萄糖 4.9 mmol/L，尿素 25.7 mmol/L，肌酐 715.7umol/L，尿酸 882.6umol/L，钙 2.38 mmol/L，磷 2.04 mmol/L，钾 5.5 mmol/L；甲状旁腺素 31.83pmol/L；血气分析：PH7.412、氧分压 13.42kpa、二氧化碳分压 3.99kpa、实际碳酸氢根 18.6 mmol/l、标准碳酸氢根 20.2 mmol/l、碱剩余-5.1 mmol/l；出凝血功能：凝血酶原时间 12.5s，活化部分凝血酶时间 34.0s，纤维蛋白原浓度 3.7 g/L，D-二聚体 0.7 mg/L；肿瘤指标：甲胎蛋白 4.43ng/ml，癌胚抗原 1.75ng/ml，糖类抗原 199 21.34U/ml，糖类抗原 50 7.26u/ml，糖类抗原 125 9.7u/ml，糖类抗原 CA15-3 98.9u/ml，鳞状上皮细胞癌抗原 1.9ng/ml，糖类抗原 724 1.27U/ml；免疫球蛋白及补体：IgM 0.32 g/L，IgG 5.12 g/L，IgA 0.55 g/L，C3 1.12 g/L，C4 0.53 g/L；尿常规：尿蛋白+，白细胞 8 个/ul，红细胞 2 个/ul；24 h 尿蛋白定量 1.09 g。心电图：心率 88 次/分，窦性心律，V3T 波高尖（建议查电解质）；腹部 B 超：双肾实质回声增强、皮髓质界限不清、血供减少，肝内多发囊肿，绝经后子宫，子宫内实性占位（肌瘤首先考虑，其它性质待排），脾、胆、胰、膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张，腹腔未见明显肿大淋巴结；胸部 CT 平扫：左乳术后改变，左肺上叶尖后段微结节灶，纵隔内肿大淋巴结（转移可能），右侧第 2 肋骨骨质密度不均，部分胸椎椎体内低密度影，左侧第 3 后肋陈旧性骨折可能大，两肺下叶少许炎症，两侧胸膜增厚，微量心包积液；PET-CT 全身：「左侧乳腺癌」术后，术区未见明确复发征象，全身广泛骨转移；甲状腺右叶结节，FDG 未见摄取，考虑为甲状腺腺瘤；肝多发囊肿；子宫肌瘤，盆腔少量积液。
入院后诊断：急性肾损伤（病因考虑：肿瘤溶解综合征，药物性肾损伤，肾前性急性肾损伤，溶骨性高钙血症）；乳腺癌术后骨转移
需要讨论解决的主要问题：1、该患者急性肾损伤的病因分析；2、合并肿瘤高分解因素患者透析模式的选择；3、急性肾损伤的预后。
病因分析：患者自诉近年间断全身体检，查尿常规、肾功能均正常（指标不详），今年 2 月外院查肾功能正常，此次入院查血肌酐 715.3umol/l，符合 KDIGO 诊断标准，急性肾损伤诊断明确，但对于患者急性肾损伤的发病原因，认为多种因素并存：1、肿瘤溶解综合征：可见于多种肿瘤，快速生长的肿瘤细胞崩解或放疗、化疗诱导肿瘤细胞溶解，释放大量细胞内组分，包括钾、磷以及尿酸，临床以高尿酸血症、高磷血症、高钾血症、低钙血症为特征表现。尿酸结晶沉积于肾小管形成梗阻，肾小球滤过率下降，还可通过晶体非依赖机制诱导 AKI，包括引发肾脏血管收缩，自调节失衡，肾血流量下降，促进氧化应激和炎症反应等机制。高血磷可对小管产生直接肾毒性，还可致转移性肾内钙化，引发 AKI 发生。该患者 2008 年行左乳癌根治术，入院后 PET-CT 示全身广泛骨转移，近日有骨痛表现，化验提示存在有高尿酸血症、高磷血症、高钾血症，为导致患者 AKI 的重要因素。2、药物性肾损伤：患者自 2019 年 2 月起间断服用多种止痛药物，这些止痛药物会导致肾脏小管间质损伤，发生 AKI。3、肾前性急性肾损伤：患者发病前曾有进食冷饮后出现呕吐、腹泻，未及时诊治，可合并脱水致血管内容量不足，造成肾前性急性肾损伤。4、骨转移致溶骨性高钙血症：患者乳癌术后广泛骨转移，使破骨增加，导致高钙血症发生，高钙血症可损伤肾小管导致尿崩症，还可引起肾脏血管收缩和小管内钙沉积，进而导致肾前性氮质血症。该患者入院后多次随访虽并未提示高钙血症，考虑为钙磷平衡的调和所致，但血钙对肾脏小管血管的损伤仍然存在。
我们认为上述 4 点在该患者急性肾损伤的病因中均有存在，且部分病因，包括肿瘤溶解综合征、药物性肾损伤，肿瘤性高钙血症在该患者体内可能持续时间已较久，肾前性的血管内容量不足是最后的加重因素。
处理经过：入院完善各项化验检查后，考虑患者暂无明显的代谢性酸中毒、高钾血症，无明显尿量减少、高血压、高度浮肿等，且患者本人及家属初始拒绝透析，给予药物保守治疗，随访治疗效果：谷胱甘肽静滴抗氧化、促进肾脏修复，非布司他降尿酸，碳酸氢钠碱化尿液溶解尿酸盐结晶、避免肾内梗阻，肾衰宁颗粒肠道排毒等，动态随访血气及生化指标。1 周后，患者仍觉乏力，食欲差，时有恶心呕吐，血压平稳，颜面及双下肢无浮肿，予复查血红蛋白 80 g/l；生化全套：谷丙转氨酶 16.3U/l，谷草转氨酶 48.8U/l，白蛋白 34.9 g/l，葡萄糖 4.4 mmol/l，尿素 20.2 mmol/l，肌酐 731.0umol/l，尿酸 762.6umol/l，钙 2.19 mmol/l，磷 2.25 mmol/l，钾 5.0 mmol/l；血气分析：PH7.413、实际碳酸氢根 21.0 mmol/l、标准碳酸氢根 22.0 mmol/l、碱剩余-3.0 mmol/l。于 4 月 16 日在局麻下行腹膜透析管植入术，术后使用自动腹膜透析机行 APD 治疗，腹透液处方为：1.5% 腹膜透析液 1000 ml*5，治疗 2d 后患者自诉机器治疗影响休息，拒绝治疗，改为日间手工操作，治疗期间多次复查血肌酐均波动在 800umol/l 左右，透析处方由 1.5% 腹膜透析液 1000 ml*6 逐渐过渡为 CAPD：1.5% 腹透液 2l 4/日。但腹膜透析治疗的近半月期间，患者本人对腹膜透析治疗较为排斥，自诉治疗期间腹胀、影响食欲，并认为肾功能没有恢复是腹膜透析毒素清除不充分所致，强烈要求血液透析，于 4 月 29 日行右侧股静脉临时血透管植入术，暂停腹膜透析，行血液透析替代治疗，3 次/周。但血液透析后患者出现了严重的肝素诱导的血小板减少症，血小板最低降至 48*109/l，白介素-11 治疗效果欠佳，并于血液透析第三次开始出现了透析液相关过敏反应。再三告知患者及家属继续血液透析的风险，并建议患者恢复腹膜透析治疗，于 5 月 11 日起恢复腹膜透析治疗：CAPD 1.5% 腹膜透析液 2l 4/日，随访血小板恢复正常，血肌酐波动在 700-900umol/l，尿酸 420-550umol/l 之间，应患者自己要求，5 月 20 起予尝试每周 5d 腹膜透析+一次血液透析，未再出现血小板降低及透析中的过敏反应，患者自觉良好，血压平稳，无乏力恶心不适。
经验或教训：
1、急性肾损伤的替代治疗可以选择血液透析，也可以选择腹膜透析，腹膜透析不需体外循环，可充分保护残余肾功能，在透析过程中静待患者肾脏的修复。但腹膜透析初期如透析液处方设置不当，也会产生透析不充分，毒素和炎性介质以及水分清除不达标，因此必须给患者制定个性化的透析方案。该例患者术后早期给予了 APD 治疗（5l/d），现在我们反思这一透析剂量偏小，且患者排斥机器治疗后并没有做到充分的宣教工作。改手工的 CAPD 治疗（8l/d）后，患者的体重为 50 kg 左右，我们认为透析剂量是够的。体型偏瘦的患者在透析初期，腹透液灌入腹腔后会有腹胀、胃部饱胀感等不适，但一般 2-3 周就可以适应了，可以交待这些患者在腹透液交换的间歇进食。该例患者，我们已反复给患者本人及家属进行宣教，但患者本人从主观上不愿意接受，改血液透析的近 2 周内出现了多种并发症后才愿意继续腹膜透析治疗。今后，对于治疗依从性较差的患者，我们应该更好地对患者做好宣教，避免人为因素对治疗的干扰，给治疗带来额外的负面影响。
2、腹膜透析搭配每周血液透析为加强毒素及水分清除的一种有效的透析模式：腹膜透析具有操作简单，无体外循环，能保留残余肾功能，不需要反复穿刺，不需要频繁往返医院，可以居家透析，最大可能地使患者回归社会等优势，越来越被广大患者接受，但对于一些高分解、代谢旺盛的患者，或者腹膜透析疗程较长有腹膜硬化的患者，单纯腹膜透析对毒素及水分的清除能力减退，不能达到充分透析，患者出现各种并发症，对于这类患者可以给予腹膜透析联合血液透析治疗，充分利用腹膜透析和血液透析的各自优势，取得双赢。
3、急性肾损伤的预后：该患者急性肾损伤的病因分析包括肿瘤溶解综合征、药物性肾损伤，肿瘤性高钙血症、严重腹泻后的肾前性血管内容量不足，前三个因素在该患者体内可能已持续较久时间，但患者没有及时检查及时治疗，肾前性的血管内容量不足成为最后的加重因素，患者的疾病才得以发现，耽误了最佳治疗时间，损伤肾脏难以功能性修复。
预后：患者自 2019.04 发病至今已有 3 月，2019.06.22 复查血红蛋白 96 g/l，尿素氮 24.8 mmol/l，血肌酐 858.9umol/l，尿酸 322.9umol/l，血钙 2.39 mmol/l，血磷 0.85 mmol/l，血钾 4.19 mmol/l，已符合慢性肾脏病诊断标准，给予患者行血液透析+腹膜透析的联合治疗：CAPD 1.5% 腹膜透析液 2l 4/日+每周 1 次血液透析，定期随访。
