病例讨论
第五十九期经典病例:溶瘤综合症致急性肾损伤患者的处理

病史概述:患者何某某,女性,63 岁,主因「乳腺癌术后 11 年,腰痛 2 月,恶心呕吐 7 天」予 2019-04-09 日入院。

 

现病史:

患者于 2008-10-31 因「左乳乳腺癌」于我院普外科行左乳癌根治术,术后病理:(左乳)浸润性导管癌(分泌型),乳头及基底未见肿瘤侵犯,残腔周围组织内可见肿瘤残留,同侧腋窝淋巴结(0/12)枚未见癌转移;免疫组化:CK7(+),E-cad(+),c-erBb2(+),ER(-),PR(-),P63(-),SMA 间质(+),AB(+),PAS(+),Ki67 20%,术后每月一次静脉化疗,共 6 次,方案为:CEF。此后 10 年间未定期随访,自诉近年有间断全身体检,查尿常规、肾功能均正常(指标不详)。2019 年 2 月,患者自觉腰痛,于瑞金医院腰椎摄片提示「骨缺损」,建议磁共振检查,患者拒绝,自诉当时查肾功能正常(数值不详),间断自行服用塞来昔布、芬必得及一种中成药(药名不详)止痛治疗。2019 年 4 月 1 日,患者进食冷饮后出现恶心呕吐,为胃内容物,伴有腹泻,呈水样,4-5 次/日,无腹胀腹痛,无寒战发热,未行检查及治疗,症状进行性加重,并出现乏力疲软,于 4 月 7 日就诊我院,查血红蛋白 111 g/l,尿素 26.8 mmol/l,肌酐 715.3umol/l,尿酸 870umol/l,钾 5.27 mmol/l,钙 2.58 mmol/l,磷 2.38 mmol/l,由门诊拟「急性肾损伤,乳腺癌术后」收治入科。

 

既往史:既往体健。2008 年 10 月行左乳癌根治术,否认药物食物过敏史、中毒史。

 

个人史:久居本地。否认有害毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史、饮酒史。

 

婚育史:已婚,育 1 女,配偶及女儿健康状况良好。

 

家族史:父、母双亡(死因不详),1 弟 3 姐 1 妹,妹妹有「多囊肾」病史。

 

入院体格检查:T 36.5℃,R 20 次/分,P 78 次/分,BP 120/80 mmHg,W 52 kg。慢性病容,神志清楚,精神软,皮肤粘膜无黄染,无出血点、蜘蛛痣,无皮下结节,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。咽部无充血水肿,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉怒张,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音,心界正常,心率 78 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区叩击痛阴性,双下肢无浮肿,足背动脉搏动可。四肢神经反射正常,未引出病理征

 

入院后化验检查:血红蛋白 99 g/l;生化全套:谷丙转氨酶 9.6U/L,谷草转氨酶 35.6U/L,白蛋白 41.6 g/L,葡萄糖 4.9 mmol/L,尿素 25.7 mmol/L,肌酐 715.7umol/L,尿酸 882.6umol/L,钙 2.38 mmol/L,磷 2.04 mmol/L,钾 5.5 mmol/L;甲状旁腺素 31.83pmol/L;血气分析:PH7.412、氧分压 13.42kpa、二氧化碳分压 3.99kpa、实际碳酸氢根 18.6 mmol/l、标准碳酸氢根 20.2 mmol/l、碱剩余-5.1 mmol/l;出凝血功能:凝血酶原时间 12.5s,活化部分凝血酶时间 34.0s,纤维蛋白原浓度 3.7 g/L,D-二聚体 0.7 mg/L;肿瘤指标:甲胎蛋白 4.43ng/ml,癌胚抗原 1.75ng/ml,糖类抗原 199 21.34U/ml,糖类抗原 50 7.26u/ml,糖类抗原 125 9.7u/ml,糖类抗原 CA15-3 98.9u/ml,鳞状上皮细胞癌抗原 1.9ng/ml,糖类抗原 724 1.27U/ml;免疫球蛋白及补体:IgM 0.32 g/L,IgG 5.12 g/L,IgA 0.55 g/L,C3 1.12 g/L,C4 0.53 g/L;尿常规:尿蛋白+,白细胞 8 个/ul,红细胞 2 个/ul;24 h 尿蛋白定量 1.09 g。心电图:心率 88 次/分,窦性心律,V3T 波高尖(建议查电解质);腹部 B 超:双肾实质回声增强、皮髓质界限不清、血供减少,肝内多发囊肿,绝经后子宫,子宫内实性占位(肌瘤首先考虑,其它性质待排),脾、胆、胰、膀胱未见明显异常,双侧输尿管未见明显扩张,腹腔未见明显肿大淋巴结;胸部 CT 平扫:左乳术后改变,左肺上叶尖后段微结节灶,纵隔内肿大淋巴结(转移可能),右侧第 2 肋骨骨质密度不均,部分胸椎椎体内低密度影,左侧第 3 后肋陈旧性骨折可能大,两肺下叶少许炎症,两侧胸膜增厚,微量心包积液;PET-CT 全身:「左侧乳腺癌」术后,术区未见明确复发征象,全身广泛骨转移;甲状腺右叶结节,FDG 未见摄取,考虑为甲状腺腺瘤;肝多发囊肿;子宫肌瘤,盆腔少量积液。

 

入院后诊断:急性肾损伤(病因考虑:肿瘤溶解综合征,药物性肾损伤,肾前性急性肾损伤,溶骨性高钙血症);乳腺癌术后骨转移

 

需要讨论解决的主要问题:1、该患者急性肾损伤的病因分析;2、合并肿瘤高分解因素患者透析模式的选择;3、急性肾损伤的预后。

置顶评论
发表观点
好的
发表于 2019-11-15 17:31:11

Plain text

  • 不允许HTML标记。
  • 自动将网址与电子邮件地址转变为链接。
  • 自动断行和分段。
文件必须小于 101 MB
允许的文件类型:png gif jpg jpeg

垂直标签