病例讨论
第五期经典病例:腹膜透析合并单侧胸水该如何诊断和治疗?

作者介绍:

北京大学人民医院肾内科 武蓓

 

病史:

患者,女性,70岁,主因“乏力、恶心1年余,憋气半月”收入院。既往风湿性心脏病病史20年,曾长期口服“冠心苏和丸”。

 

入院后经检查,明确诊断为“慢性肾功能不全,CKD5期,马兜铃酸肾病,肾性贫血”。患者自愿选择腹膜透析为肾替代方式,遂行腹膜透析植管术。术后1周开始腹膜透析,单次入液量从500ml开始,术后1月增至2000ml(夜间空腹)。术后3个月患者超滤量突然减少(由500ml/日减至-1000ml/日),伴胸闷、憋气、不能平卧。胸片检查示右侧大量胸腔积液。

 

处理经过:

1)因患者残肾功能尚可(尿量800-1000ml/日),暂停腹透1天,右侧胸水明显减少,高度怀疑胸腹瘘致胸腔积液。

2)为明确诊断,将加亚甲蓝的腹透液500ml存腹4小时,后行胸穿,可抽出淡蓝色高糖胸水,确诊胸腹瘘。

3)患者因心脏原因,拒绝改为血液透析,要求仍试用腹透。故使用APD(坐位,总剂量5000ml/日,每次存腹500ml,夜间干腹)治疗2周。期间尿量600-800ml/日,超滤300-400ml/日,未再出现胸水。

4)出院后手工腹透:1.5% 腹透液,每日交换5次,每次存腹3小时,存腹量由800ml缓慢增加至1300ml,夜间干腹。

 

最后结果:

现腹透方案为DAPD:1.5% 腹透液1300ml×5次/日,每次存腹3小时,夜间干腹。随访至今已3年,患者一般状况可,定期复查胸片,未再出现胸腔积液。

 

经验或教训:

部分胸腹瘘可在停止腹透或减少腹透剂量的情况下自行闭合,患者可在上述处理后继续腹膜透析治疗。

 

置顶评论
吕晶博士:患者刚刚开始腹膜透析3月,突然出现超滤量减少,右侧大量胸腔积液。临床考虑胸腹瘘可能性大。需与结核,肿瘤,低蛋白血症鉴别。应先明确患者有无午后低热,盗汗,乏力纳差等全身中毒症状,有无呼吸道症状,行胸穿,明确胸水性质,如为渗出液,进一步查肿瘤系列,结核斑点试验,血沉,PPD试验等明确病因。如为漏出液,考虑低蛋白血症或胸腹瘘。美兰是虽然理论上可以鉴别胸水的来源,但由于腹透液量大,几毫升美兰颜色会被稀释,而胸水发蓝的程度往往肉眼很难辨别,最简单的方法是:看胸水中的糖浓度,因为腹透液糖浓度很高,如果两者接近,可以证明胸水来源于腹透液。
发表于 2014-08-04
吕晶博士:患者为风湿性心脏病,改为血透要考虑心功能是否耐受。另外,患者原发病为间质性肾炎,残肾功能下降慢,如果继续腹透,患者预后较好。因此,积极行外科修补是最佳选择。
发表于 2014-08-05
吕晶博士:如果证实是胸腹瘘,处理的方法是减少每次灌入量,可以每次灌1000ml,保留1h-1.5h,尽可能给予2.5%透析液,避免负超。采用坐位或站立位透析,避免躺下,能减少胸水形成。充分引流胸水,缓解症状,可采用胸腔镜修补。没有条件修补的患者,通过6-12月的透析,由于高糖的反复刺激可导致局部粘连,有部分患者可以自愈。但如果患者自觉症状过重,这种小剂量透析导致透析不充分,残肾功能下降过快,胸水反复不能缓解者,可以改为血透治疗。
发表于 2014-08-04
徐德宇医生:1. 最经典的方法: 美兰试验。在腹透液中加入美兰染色,然后从胸腔抽取胸水,如果是瘘,胸水也为蓝色。 缺点: 美兰刺激较大,会有腹痛,而且如果被稀释,会有假阴性。 2. 在腹腔注入造影剂或者放射性核素,然后行CT扫描,如果发现胸腔有造影剂,也能证明瘘的存在。 没试过。 3.临床最常用的:抽取胸水测葡萄糖含量。目前国内基本上都是以葡萄糖为溶质的腹透液,所以葡萄糖的含量较高,胸水中的葡萄糖含量如果较高,则支持瘘的存在;一般的感染或者心衰,葡萄糖含量不高。 除了葡萄糖的绝对值,还可以测胸水中葡萄糖的动态变化,如果在腹透液灌注入腹腔前后分别抽取胸水检测葡萄糖,前后葡萄糖含量波动较大的话,也是支持瘘的。 这里有个问题:胸水葡萄糖含量多少能说明瘘的存在?10mmol/L?20mmol/L? 如果算前后的波动值,那么升高多少算有瘘?数值上要达到多少? 4.可以通过先放一个胸腔引流管,保持干腹,然后尽可能的将胸水放干净(可以通过B超看胸水的量),然后将腹透液灌入腹腔,短期之内观察胸水的量,如果胸水增加很迅速,那么也说明瘘的存在。
发表于 2014-08-09
吕晶博士:美兰试验的确是最经典的,但有缺点。根据葡萄糖含量的方法属于经验,因此没有具体升高到多少可以诊断的概念。临床只是出现右侧为主的胸水,排除结核,肿瘤等其他原因,而胸水貌似漏出,却出现不能解释的葡萄糖异常增高,则推断为胸腹瘘。放干胸水后,观察停止灌腹透液几天,如胸水不增加,再开始灌腹透液,有快速出现大量胸水可以支持是胸腹瘘。以上都是间接证据,而美兰试验才是直接证据。
发表于 2014-08-13
yeejianhua:我们有个病例与讨论病例接近,且患者是由于外伤后逐渐出现胸闷、气短,1月后就诊,胸片显示右侧大量胸水,当时考虑胸腹瘘,予以注射美兰后患者腹痛难以耐受,遂放液;抽取胸水后测葡萄糖浓度6.5mmol/L(患者血糖浓度4.0mmol/L),请示上级医师后不能明确胸水原因,因为从理论上说,腹透液葡萄糖浓度很大(1.5%,80mmol/L)。后患者经停腹膜透析、胸水引流后痊愈,半月后再次开始CAPD,目前患者再无胸水出现。就我们这例患者,但我依然认为胸腹瘘可能性较大,原因有几点,请大侠指点: 1、患者胸腔积液血糖浓度为什么比血糖浓度高?从理论上来说,胸腔积液浓度不可能比血糖浓度高,那么只有一种可能就是胸腹漏瘘口很小,且由于前期液体进入胸腔后静水压明显升高,导致胸腔积液与腹透液交换减少,且由于胸腔积液葡萄糖逐渐吸收,故导致其血糖浓度低于腹透液而高于血糖浓度。 2、患者经停止腹透后小的瘘口自然愈合,故未在有胸腔积液出现;若是由于肿瘤、结核等引起,没有经过特殊治疗胸腔积液还会再次出现,且我们患者经过肿瘤标记物、结核等相关检查未发现异常。 3、最后想请教专家就胸腔积液血糖浓度高于血糖而低于腹透液血糖浓度这部分患者怎么明确诊断?难道葡萄糖浓度低于腹透液一定不是胸腹漏吗?我们病例怎么诊断?
发表于 2014-08-05
吕晶博士:根据葡萄糖浓度判断仅为间接证据,必须先排除结核,肿瘤等其他因素。糖浓度太低应该是不符合的,不一定高到腹透液浓度,但一定是无法解释地增高,而胸水的其他指标都符合漏出液。
发表于 2014-08-13
yuanyisheng:病例特点:1、患者70岁女性,腹膜透析3月,气短半月。2、既往有风湿性心脏病病史。3、入院后胸片提示右侧大量胸腔积液。 分析:腹膜透析患者常见的并发症之一是胸腔积液。胸腔积液的鉴别诊断:腹透液胸漏----常发生在腹透后3--6个月,检查胸水中葡萄糖高,细胞数正常,腹透液中注射美兰再行胸穿胸水可蓝染; 合并结核性胸膜炎---胸水性质为渗出液,查结核抗体、结核T-spot可协助诊断; 心力衰竭、低蛋白血症导致的漏出液---多为双侧,可表现为一侧大量,需查看有无心衰体征、-N段脑钠肽、血浆蛋白 下一步处理:1、行胸腔穿刺抽放胸水,减轻症状,胸水查常规、生化、结核相关检查。2、如检查提示腹透液胸漏,暂停腹透,血液透析过度。3、需重视营养状况,如纠正贫血、低蛋白等。4、患者若坚持选择腹透,小容量、坐位或站立位腹膜透析,观察
发表于 2014-08-04
吕晶博士:此例患者的原发病是马兜铃酸肾病,肾功进展慢,残肾功能较好的状态下,小剂量透析是可行的。但必须监测透析充分性,关注ukt/V及uCcr的动态变化,及时增加透析剂量是避免残肾快速下降的关键。此外,患者的血压管理,贫血管理,钙磷代谢调整等都是延缓肾功进展的重要措施。
发表于 2014-08-14
hongpingguo2002:主持人,您好,我认为可以短时间暂停腹膜透析,行胸腔闭式引流,配合临时血液透析治疗,若心功能差可以考虑CRRT。我们中心曾今有类似的病人,不明原因超滤减少,胸闷/气促,之后转为血透了。
发表于 2014-08-14
吕晶博士:不明原因的超滤量减少,原因很多,常见的原因是1.腹透管移位2.纤维蛋白堵管3.腹膜炎,少见的原因1.胸腹瘘2.脱水。所以遇到不明原因超滤减少,应先观察流出及灌入速度,如速度减慢,考虑堵管,只进不出是翘管,不能进不能出考虑大网膜包裹。此时一点要行腹透液常规,可以发现隐性腹膜炎。而这部分病人起病时,恰恰以超滤减少为唯一临床表现的
发表于 2014-08-15
hongpingguo2002:主持人,您好,我认为可以短时间暂停腹膜透析,行胸腔闭式引流,配合临时血液透析治疗,若心功能差可以考虑CRRT。我们中心曾今有类似的病人,不明原因超滤减少,胸闷/气促,之后转为血透了。
发表于 2014-08-14
吕晶博士:这种病人临时血透是有必要的,一方面,缓解症状,保证安全。另一方面,可以给我们足够的时间,更加从容地处理胸腹瘘。我们也是要放置胸腔引流管的,引流干净后,观察几天,如果胸水未再增加,开始灌透析液,如果再次出现胸水增加,则是胸腹瘘的间接证据。
发表于 2014-08-15
吕晶博士:感谢各位同行对病例讨论的积极参与,我本人在此过程中学到了好多,也通过对病例的讨论澄清了好多以前模糊的概念,了解了更多新知识,还有很多具有丰富临床经验的同仁对病例给出的逻辑缜密的诊断思路,由衷敬佩,并再次衷心感谢各位的参与和支持!
发表于 2014-08-24
bamboowind:本期讨论的重点是腹膜透析合并单侧胸腔积液的诊断和治疗。一、诊断:诊断一个病尽量从疾病的“一元论”去考虑,这个老年患者在行PD3个月后突然出现超滤量减少,伴有胸闷、气促、无法平卧,胸片提示右侧大量胸腔积液,故首先考虑PD胸膜瘘。患者出现胸闷、气促是不是在放入2L腹透液后不久就加重,腹透液放出后是否有减轻呢。针对胸水来源除了美兰试验、检测葡萄糖含量,是否可在放出腹透液以及胸腔闭式引流后再次放入1000ml腹透液,嘱病人躺床休息,行床边B超动态观察胸腔积液变化情况,同时多次复查葡萄糖含量水平变化情况。除了考虑胸膜瘘如其他园友所说得排除结核、心衰、肿瘤,并做相关的检查。 二、治疗:1、引流胸腔积液减压、查积液性质;2、若明确胸膜瘘暂停PD,改为血液透析,若存在循环动力不稳定可行CRRT;3、纠正贫血、电解质紊乱,加强营养支持,胸膜瘘亦常见于低蛋白性营养不良患者;4、继续针对原发病及风心病等其他疾病及相关并发症的治疗;5、加强病情告知。
发表于 2014-08-19
吕晶博士:点评:此病例为腹膜透析合并胸腹瘘,透析初期突然出现胸水,右侧为著,美兰试验阳性是直接证据,但假阴性较多见。胸水除糖含量异常升高,其余均为漏出液特点,并排除其他继发性因素可做为胸腹瘘诊断的间接证据。减少每次灌入量,避免卧位透析,可减轻胸腹瘘,个别患者因长期高糖的刺激引起慢性炎症可导致局部粘连,从而临床自愈。如症状较重,残肾功能差,透析不充分,心功能不全时可临时改为血透过渡。有条件行外科胸腔镜下修补术是最佳选择。多学科配合是提高透析患者预后的必由之路。
发表于 2014-08-24
吕晶博士:点评:此病例为腹膜透析合并胸腹瘘,透析初期突然出现胸水,右侧为著,美兰试验阳性是直接证据,但假阴性较多见。胸水除糖含量异常升高,其余均为漏出液特点,并排除其他继发性因素可做为胸腹瘘诊断的间接证据。减少每次灌入量,避免卧位透析,可减轻胸腹瘘,个别患者因长期高糖的刺激引起慢性炎症可导致局部粘连,从而临床自愈。如症状较重,残肾功能差,透析不充分,心功能不全时可临时改为血透过渡。有条件行外科胸腔镜下修补术是最佳选择。多学科配合是提高透析患者预后的必由之路。
发表于 2014-08-24
发表观点
首先引流胸水,缓解症状。此病人应该合并心衰,给予对症处理。查找胸水原因,胸腹瘘、结核、肿瘤、低蛋白血症?想到了,诊断就好找到了。
发表于 2014-08-12 17:16:44
修复瘘?别做梦了,胸外科比喻墙面渗水,你怎么补?没人会做这种下不了台的手术。
发表于 2014-08-11 22:22:41
楼主可能见过的是比较复杂的病例,我们确实见到过胸腔镜下修补成功,继续回归腹膜透析的病例。另外和医院外科的配合上也很重要,有的外科连疝的修补都不给做,只要碰到透析病人的手术统统不做,这和一个医院外科的水平也有关系。
发表于 2014-08-12 09:18:20
同感啊,还有麻醉科的配合,有时候外科大夫愿意,麻师死活不麻,也没招了。另外,如果手术,血透过渡是有必要的,术后可能需要CRRT。
发表于 2014-08-13 01:19:57
虽然理论上有各种诊断方法,但是我临床上用过美兰,但是由于化学反应,病人均不能耐受。没有靠这种方法诊断过。荧光的方法未能开展,还是根据临床及理化试验。关于胸膈漏的治疗,也试过多种方法,包括化学粘连和手术。但是个人感觉还是改变透析方式最好。
发表于 2014-08-09 22:00:51
临床上胸腹瘘的患者不能算少见,个人感觉至少是有一半患者能继续行腹膜透析治疗的,前面有专家讲过小剂量透析,坐位透析,都不失为解决问题的方式。如果腹透出现问题都直接转血透了,对患者和医疗资源来说都是一种浪费!
发表于 2014-08-10 12:37:55
如果外科愿意开展新技术,这个手术没有难度,关键是各科的配合。
发表于 2014-08-13 01:21:17
虽然理论上有各种诊断方法,但是我临床上用过美兰,但是由于化学反应,病人均不能耐受。没有靠这种方法诊断过。荧光的方法未能开展,还是根据临床及理化试验。关于胸膈漏的治疗,也试过多种方法,包括化学粘连和手术。但是个人感觉还是改变透析方式最好。
发表于 2014-08-09 22:00:37
请问楼主,化学粘连具体是如何操作的呢?手术是外科手术还是采用胸腔镜下治疗?
发表于 2014-08-10 12:43:07
:胸水葡萄糖含量多少能说明瘘的存在?10mmol/L?20mmol/L? 如果算前后的波动值,那么升高多少算有瘘?数值上要达到多少? 没有糖尿病的患者,腹膜透析一般胸水血糖20mmol/L左右,提示胸腹漏。
发表于 2014-08-09 15:55:19

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