第八期经典病例：腹透患者急性心梗时治疗方案如何调整？
作者介绍：
北京大学人民医院肾内科 赵慧萍
病史：
82岁女性患者，身高156cm，体重58kg，因“血肌酐升高20年、维持性腹膜透析3年、胸痛1天”收入院。3年前开始行腹膜透析治疗。
透析处方：每日4次CAPD，1.5%腹透液2000ml*1，2.5%腹透液2000ml*3，无尿，超滤量1000ml，Hb、Alb正常，Kt/V 2.0/周。入院前1天无明显诱因觉胸痛，初时为持续性隐痛，后进行性加重，伴胸闷气喘、心悸、出汗，休息0.5-1小时后稍缓解，急诊来院。查心电图及心肌酶检查确诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死（下壁）、心功能III级（Killip分级）”收住心内监护病房。
既往史：糖尿病病史30余年，应用胰岛素治疗10年，诺和灵R三餐前皮下注射，诺和灵N睡前皮下注射。高血压病史10余年，血压控制在125/75mmHg。查体：脉搏103次/分，呼吸28次/分，血压123/72mmHg。神志清楚，呼吸急促，面色萎黄，平车推入病房，端坐位。口唇紫绀，双肺可闻及明显湿性啰音；双下肢轻度凹陷性水肿。
需要解决的主要问题：PD患者急性心梗时治疗方案如何调整？监护病房每日定时探视，其余时间家属无法进入，监护室护士不会腹透操作，如何调整处方？
处理经过：
1.针对急性心梗、心衰治疗：给予持续吸氧、心电监护、低分子肝素抗凝、波立维抗血小板、立普妥调脂稳定斑块，以及扩冠、减少心肌耗氧等治疗。
2.腹透方案调整：因患者住心内监护病房，家人无法常规行腹透换液，故应用腹透机治疗。当时患者存在心衰，不能平卧，为保证超滤，应用腹透机联合手工换液治疗，即：2.5%腹透液10L（每袋5L中加16单位胰岛素），8pm至次日8am，总治疗时间12小时，4个周期，每周期存腹1900ml，末袋存腹2000ml，加每日下午3点手工换液一次，1.5%腹透液2L存腹。
3.监测出入量：每日护士巡诊，腹透医生根据超滤情况随时调整腹透方案，保证平均每日超滤液1200ml左右，量出为入。
4.保持大便通畅：患者长期卧床，易发生便秘，可能影响腹透管的通畅。故根据大便情况酌情给以通便药；应用乳酶生等肠道益生菌增强食欲，改善胃肠道稳态。
5.其它：营养支持、调整促红细胞生成素剂量纠正贫血、对症治疗。
6.监测血糖、电解质情况：应用腹透机治疗期间容易出现低钾血症，可于透析液中加15%氯化钾注射液纠正低钾血症。根据血钾情况及时调整氯化钾用量。
7.入院16天后曾出现低血压、便潜血阳性，考虑抗凝药物导致消化道溃疡、上消化道出血可能性较大，故停用抗凝药物。5天后复查便潜血转阴，生命体征平稳，血色素稳定。仅使用波立维抑制血小板聚集治疗。
最后结果：
治疗30天后患者病情稳定出院，恢复为手工腹透换液，继续心内科药物治疗。目前随访22个月，腹透方案仍为每日4次CAPD治疗，2.5%腹透液*4，超滤量1000-1200ml，贫血纠正、营养状态良好，血糖控制可，Kt/V 2.11/周。
治疗30天后患者病情稳定出院，恢复为手工腹透换液，继续心内科药物治疗。目前随访22个月，腹透方案仍为每日4次CAPD治疗，2.5%腹透液*4，超滤量1000-1200ml，贫血纠正、营养状态良好，血糖控制可，Kt/V 2.11/周。
