作者介绍：

上海交通大学医学院附属仁济医院  严豪 

病史：

患者，男，67岁。2008年起出现活动后气促，外院诊断“高血压病，心功能不全”，予氯沙坦、地高辛、比索洛尔、呋塞米、安体舒通等药物治疗，但症状进行性加重，出现水肿、夜间阵发性呼吸困难，并于2010年起出现“慢性肾功能不全”。

2011年1月患者因“头晕、黑曚、无法平卧”收住我院心内科病房，诊断“扩张型心肌病，心律失常（心房纤颤，R-R长间歇，完全性左束支传导阻滞，阵发性室性心动过速），心功能不全NYHA III级”，故植入三腔转复除颤器（CRT-D）。术后患者症状无明显缓解，反复多次住院，心内科强化强心、利尿治疗未能有效改善心衰，同时肾功能不全逐步进展。2013年5月患者心衰症状持续加重，为进一步治疗收住我肾脏科病房。

体格检查：

神清，45°卧位，气促，周身重度浮肿，血压122/76mmHg，心律84次/分，颈静脉怒张，两肺散在细湿罗音，腹隆，移动性浊音（+）。

辅助检查：

Scr 274 umol/L，eGFR 24 ml/min/1.73m2；Hb 127 g/L；BNP 3760 pg/mL；心电图示“房颤，起搏心律，完全性左束支传导阻滞”；心彩超示“起搏器安置术后，全新增大把左室壁收缩明显减弱，射血分数36%，中度主动脉瓣反流，乳头肌功能不全伴二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流”。

需要解决的主要问题：

患者存在顽固性充血性心力衰竭及慢性肾功能不全、预后不佳，但患者及家属期待改善生活质量、延长寿命。

处理经过： 

患者为心肾综合征2型，虽未进入尿毒症阶段但容量负荷问题突出，药物及CRT-D治疗反应差，故拟采用肾脏替代治疗减轻容量负荷以改善心衰症状；同时患者心脏泵功能衰竭、心肌储备能力极弱，如采用血液透析治疗发生心血管事件风险较高，故决定行腹膜透析治疗。

患者入院后严格限制水盐摄入，在强心治疗基础上连续两天予人体白蛋白10g及呋塞米400 mg静脉滴注，尿量由600 ml/天增至3000 ml/天，可耐受30°卧位，遂于入院后第三天局部麻醉下以外科切开法植入腹透管，术顺，术中引流腹腔积液1200 ml。术后次日起予APD治疗（1.5% PD2 5L*1袋/天，每次注入1200 ml腹透液，每个循环留腹2小时，共4个循环），每日超滤量1200-1800 ml、尿量800-1200 ml，胸闷气促症状明显改善，水肿减轻，夜间可耐受15°卧位，无腹透液渗漏等并发症，手术伤口愈合良好。一周后患者改行DAPD治疗（1.5% PD2 2L*1袋+2.5% PD2 2L*2袋/天，每次留腹4.5小时），每日超滤量1000-1200 ml、尿量500-800ml，症状稳定后出院继续随访治疗。

最后结果： 

出院后患者心功能不全症状得以控制，未再因心衰入院，液体出入量基本平衡，评估溶质清除充分性达标，生活质量明显改善。2014年4月患者因下肢深静脉栓塞合并肺动脉栓塞死亡。

一句话点评 （经验或教训）：
对于心脏存在严重器质性病变，临床呈现顽固性充血性心衰，药物甚至CRT-D治疗反应差的患者，即使其预期寿命较短，仍可利用腹膜透析持续超滤、血流动力学稳定的特点，有效减轻容量负荷，提高患者生活质量、减少住院事件的发生。该作用亦获得近期国外文献报道的支持。