医院/科室：中国医科大学附属盛京医院肾内科

作者：张蓓茹

病史：69岁，男性患者，以“发现肾功能异常4年半，发热伴腹痛3天”为主诉入院。4年前因“慢性肾功能不全，CKD5期”，开始行腹膜透析治疗。40天前曾因“腹膜透析相关性腹膜炎”而入院治疗，当时两次行腹水细菌和真菌培养均为阴性，腹水常规白细胞明显增多（白细胞为300×10⁶/L中性粒细胞占60-70%），给予头孢替唑钠1g+头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g/2L腹透液，每天一次留腹治疗，曾出现腹透症状有所缓解。治疗5天后复查腹水常规仍示感染 （白细胞为330×10⁶/L，中性粒细胞占70%），考虑治疗无效，故停用第一代及三代头孢菌素，改为万古霉素抗菌治疗（1g/2L腹透液，每3天一次），腹膜炎症状缓解，腹水常规提示正常出院。嘱患者继续按目前方案治疗，但万古霉素总疗程10天后患者自行停药（约25天前）。3天前患者再次出现发热伴腹痛入院。

二次入院后的检查和处理：入院后完善腹水常规检查提示白细胞明显增多，仍以中性粒细胞为主（白细胞为590×10⁶/L，中性粒细胞占70%），先后三次行腹水细菌和真菌培养均为阴性。    

☞ 讨论问题：反复培养阴性，迁延不愈的腹腔感染如何处理？

需要解决的主要问题：腹膜炎进一步的诊治

处理经过：入院后完善腹水常规检查提示白细胞明显增多，仍以中性粒细胞为主，先后三次行腹水细菌和真菌培养均为阴性。给予万古霉素联合三代头孢菌素治疗5天无效，考虑为难治性腹膜炎而拔除腹膜透析导管，同时继续静脉给予万古霉素及美罗培南抗炎治疗。但拔除导管后患者发热及腹痛症状仍无缓解，在入院第10天腹水结核菌培养提示阳性，又再次行腹水结核菌涂片找到抗酸杆菌，2次腹水结核分枝杆菌DNA检查提示阳性，请结核病院会诊，不除外结核性腹膜炎，给予诊断性抗结核治疗。

最后结果：经抗结核治疗患者体温恢复正常，腹痛症状逐渐缓解，腹水逐渐消失。

经验或教训：

本例提示：1）对于多次常规培养阴性，抗生素治疗有效，但症状迁延的腹透相关性腹膜炎患者要注意除外结核性腹膜炎。2）结核性腹膜炎如果合并细菌感染，腹水常规也可出现中性粒细胞升高，增加了疾病的诊断难度。

类似文献分享：

72岁女性腹膜透析患者，合并“腹痛、腹胀”的病例报告

在对本期经典病例深度讨论后，我们提供给大家一个相似的病例进一步学习。这是发表在新英格兰医学杂志上、来自美国马萨诸塞总医院肾脏病学系的一篇病例报告。

•    病史：72岁女性患者，糖尿病肾病，行腹膜透析治疗18月。因恶心、呕吐、腹痛入院。 6周前入院时发现透析管堵塞，插入中心静脉导管开始血液透析治疗（3次/周）。接下来的几周，消化道症状加重，体重明显下降。17天前患者于门诊行腹膜透析导管移除术并建立动静脉内瘘。

•    体检：血压145/66mmHg，体温37.6度，呼吸、脉搏、氧饱和度均正常。嗜睡，回答切题但反应较慢，胸骨左缘舒张期杂音。腹胀，无压痛，未触及肿块。中心静脉插管周围干燥，无红肿、渗出，余检查均正常。

•    详细病例请点击：链接一或链接二

•   最后诊断：肺结核；结核性腹膜炎；结核性骨髓炎