作者介绍：

北京大学第一医院——董捷

病史：

患者女性，62岁，慢性肾小管间质肾病20年，诊断为慢性肾脏病5期3月。有接受腹膜透析的意愿来我中心咨询。

既往史：

15年前因急性化脓性阑尾炎行切除术，3年前因突发腹痛、呕吐，诊断为右下腹粘连性不全性肠梗阻，经胃肠减压等对症处理好转。平时大便每日1次，近期无腹痛、腹胀等。考虑到患者可能面临置管失败的风险，医生反复告知其实施腹透的利弊。经反复沟通，患者仍然选择尝试腹透，原因是她有较多的家务负担，无法安排每周三次的血透。

需要解决的主要问题：

对有明确腹腔手术及肠粘连病史的患者，如何保证成功地腹透置管及治疗？

处理经过：

我们先明确患者的肠粘连范围及程度，一是行全胃肠道造影，结果显示胃肠道蠕动良好，肠腔通畅，无明确占位性病变；二是腹腔CT，显示右下腹无明显肠粘连病变。考虑到患者有阑尾切除术和明确的不全性肠梗阻病史，而影像学检查尚不足以完全排除肠粘连，我们决定行腹腔镜下腹透置管术。经和外科医生、患者及家属的充分沟通后，在全麻下手术。腹腔镜下，见患者原手术切口下大网膜、小肠壁和腹壁局部片状粘连，右下腹原阑尾切除部位肠管间粘连。考虑到患者有仍有较大的游离腹腔，肠粘连面积及程度均不重，对腹透治疗影响不大；而行肠粘连松解术后效果不确定，可能再次粘连，遂直接置入腹透管，并将导管末端固定在盆腔底部后结束手术。

最后结果：

患者术后良好，随访1年未发现导管功能障碍，尚未发生肠梗阻。

一句话点评 （经验或教训）：

腹腔手术史和肠粘连的患者并非腹透禁忌，腹腔镜下置管有利于观察肠粘连的范围和程度，必要时行肠粘连松解术及腹透导管末端固定术，最大程度上保证腹透治疗的成功。但今后的长期随访中，还需关注其胃肠道症状，保持大便通畅， 预防肠梗阻。