CRRT_2022 百特医学频道

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2021年3月第六期

2021年3月第六期 基线肌酐水平的确定方法可对儿童 AKI 发生率及临床预后产生影响。一项在美国进行的单中心回顾性研究发现，在儿童患者（3 个月–18 岁）中，对于基线肌酐水平的确定，是采用估算肾小球滤过率，还是采用入院前检测值，最终计算出的 AKI 发生率不同。并且，对预测患者的一些临床预后，如 AKI 的严重程度、出院后慢性肾脏病（CKD）的发生率等都有一定的影响。作者呼吁对如何确定基线肌酐水平应制定统一标准。【Russell WA et al. Pediatr Nephrol 2020.】

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2021年3月第五期

2021年3月第五期 肌酐：胱抑素 C 比值或可预测 ICU 内连续性肾脏替代治疗患者的预后。韩国一项在 1588 名因 AKI 而接受重症监护和连续性肾脏替代治疗（CKRT）的患者中进行的回顾性队列研究结果表明，随着肌酐：胱抑素 C 比值的增高，患者 30 天和 90 天的死亡风险均显著降低。即使在对混杂变量进行校正后，这个相关性仍然存在。由此可见，在接受重症监护和 CKRT 的 AKI 患者中，肌酐：胱抑素 C 比值与预后息息相关。【Jung CY et al. Am J Kidney Dis 2020.】

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2021年3月第四期

2021年3月第四期 局部枸橼酸抗凝用于膜式血浆置换安全有效。国内一项单中心回顾性研究结果显示，2016 至 2017 年间，85 名患者共进行了 255 例次膜式血浆置换，其中，93 例次采用局部枸橼酸抗凝进行膜式血浆置换，血浆置换前后血小板计数和凝血酶原时间无显著差异，且未发生低钙、高钙血症或分离性凝血。这表明，在密切监测下，局部枸橼酸抗凝对有出血倾向并且需要进行血浆置换的患者来说，是一种安全有效的抗凝措施，值得在临床推广使用。【Yuan F et al. Int Urol Nephrol 2020;52:2379–84 .】

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2021年3月第三期

2021年3月第三期 尿液和血浆 NGAL 浓度可有助于识别 AKI 高危患者。加拿大学者主导的一项系统性回顾与荟萃分析表明，尿液和血浆的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）临界值浓度可识别随后发生重度 AKI 或需要透析治疗的 AKI（AKI-D）患者，从而协助临床做出更趋于标准化的判断。重度 AKI 与 AKI-D 尿 NGAL 95% 特异性的临界值浓度分别为 > 580 ng/mL 与 > 589 ng/mL（灵敏度分别为 27%、24%）；血浆 NGAL 的相应临界值分别为 > 364 ng/mL 和 > 546 ng/mL（灵敏度分别为 44%、26%）。文章作者同时指出，该临界值尚需前瞻性研究进一步评估。【Albert C et al. Am J Kidney Dis 2020;76:826–41.】

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2021年3月第二期

2021年3月第二期 利用深度学习可以对脓毒症急性肾损伤 AKI 进行亚型分析。美国一个研究团队对重症医学数据库 III（Medical Information Mart for Intensive Care III）中来自一间三级护理医院、4001 名年龄 ≥ 18 且 48 小时内发展为 AKI 的脓毒症患者的电子病历数据进行了分析。研究发现，利用深度学习可以根据定期收集的生命体征、实验室检查结果和并发症等数据将患者分为临床预后不同的三种亚型。【Chaudhary K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15:1557–65.】

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2021年3月第一期

2021年3月第一期 急性肾损伤（AKI）增加住院期静脉血栓栓塞风险。一项来自美国的前瞻性研究旨在通过分析成人住院患者静脉血栓栓塞数据探讨肾脏损伤对静脉血栓栓塞风险的影响。在纳入的 6552 次住院记录中共有 184 位患者发生住院期静脉血栓栓塞。结果显示，无论是住院前还是住院后发生急性肾损伤（AKI），都与发生静脉血栓栓塞的时间显著相关。同住院期间手术、依诺肝素剂量以及白蛋白输注一样，AKI 是住院期静脉血栓栓塞的独立危险因素。然而在外伤患者中，AKI 与静脉血栓栓塞的相关性并不显著。【McMahon MJ et al. Chest 2020.】

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领域热点

基于生物标记物的 AKI 管理策略，现实还是幻想？

第 26 届国际 AKI&CRRT 大会于 2021 年 2 月 28 日至 3 月 5 日于美国 San Diego 顺利举行。在 3 月 1 日的会前研讨会上，英国 Guy’s & St Thomas 医院的 Marlies Ostermann 教授为我们带来了一场关于 AKI 生物标记物的学术饕餮盛宴。

什么是生物标记物？

生物标记物是反映生理状态的指标，可用来评估机体生理、病理过程，或用来评估患者对治疗的反应性，并且可以被检测。

Ostermann 教授认为，从这样的定义来看，肌酐和尿量毫无疑问可以作为 AKI 生物标记物，并且已经在临床上被广泛使用。因而，这里所要探讨的生物标记物是除外肌酐等传统生物标记以外的「新型」生物标记物。

AKI 病理生理过程及临床转归

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麻醉药物与癌症——亦真亦伪

背景资料

Kanako Makito 等，在《Anesthesiology》2020 年 10 月刊上发表了题为《Volatile versus Total Intravenous Anesthesia for Cancer Prognosis in Patients Having Digestive Cancer Surgery》的文章^[1]，评估了全凭静脉麻醉和吸入麻醉的癌症手术后的总体生存率以及无复发生存率。

方法：对择期的消化道恶性肿瘤切除手术的诊断程序组合数据库进行回顾性研究。患者被分为挥吸入麻醉组和丙泊酚全凭静脉麻醉组，对比两组患者的整体和无复发生存率相关。同时，对每种手术类型进行亚组分析。

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2022年1月第六期 采用完整的 KDIGO AKI 定义能够更全面地描述重症 AKI 患者的疾病状态。AKI 的诊断依赖肌酐水平和尿量，然而临床医生对 AKI 的分级往往仅考虑其中一项。为了验证两者结合的方式是否能更准确地对 AKI 进行分级，美国学者对 AWARE 研究进行了二次分析。这项分析为患者计算了一项 AKI 评分（患者的 AKI 评分 = 该患者以肌酐水平诊断的最高 KDIGO 分级+该患者以尿量诊断的最高 KDIGO 分级），评分范围为 0–6 分。对 3429 名患者的数据进行分析后发现，AKI 评分 1–3 分的患者与未发生 AKI 的患者 28 天死亡率类似（OR 分别为 0.97、0.92、1.61，所有 P>0.05），但是 AKI 评分 4–6 分的患者死亡率明显增加（相比于未发生 AKI 的患者：OR 分别为 6.19、7.90、11.8，所有 P<0.05）。与未发生 AKI 的患者相比，AKI 评分 1–6 的患者于 28 天内从 ICU 出院的几率更低；与 AKI 评分 1 分的患者相比，AKI 评分 2–6 分的患者出现 AKI 无法恢复的几率更高。研究人员认为，这种 AKI 评分的方式与传统的分级方法相比，能从两个方面更全面地描述患者的情况。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第五期 CABG 术后并发需要 RRT 治疗的 AKI 可能增加死亡风险。韩国一项基于人口的队列研究分析了 15,115 名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的缺血性心脏病患者；其中，214 名患者（1.4%）术后因 AKI 接受 CRRT 治疗被分入 CRRT 组，其余患者作为对照组进行分析。多因素回归分析表明，CRRT 组患者的一年死亡率是对照组的 7.69 倍；CRRT 组患者的 CABG 术后 30 天和 90 天死亡率也分别是对照组的 18.20 倍和 20.21 倍；另外，在 CABG 术后一年诊断为慢性肾病（CKD）且需要 RRT 治疗的患者比例，CRRT 组是对照组的 2.50 倍。该研究同时还发现，接受 CRRT 的患者住院时间比未接受 CRRT 的患者长 5%。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第四期 法国学者开展临床研究评估需要体外氧合的心源性休克患者使用 Oxiris 的疗效。静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）常用作难治性心源性休克的挽救治疗，然而该疗法可能引发炎症反应以及缺血再灌注损伤，进而导致消化道粘膜屏障损伤，以及细菌细胞壁成分——脂多糖（LPS）的迁移，并进一步造成炎症反应及循环障碍。Oxiris 能够有效清除 LPS，并且患者的耐受性良好。为了进一步探究 Oxiris 在需要 VA-ECMO 治疗的心源性休克患者中清除 LPS 的能力，法国学者开展了 ECMORIX 研究。这是一项前瞻性、随机、单中心、单盲、平行对照研究，分别将 40 名心源性休克患者纳入 Oxiris 组和标准 CRRT 组，所有患者都将同时接受 VA-ECMO 治疗。研究的主要终点是治疗 24 小时后的血清 LPS 水平。该研究预计于 2024 年 6 月结束。【Andrei S et al. Front Cardiovasc Med 2021;8:738496.】

2022年1月第三期 ADVOS 系统能有效实现 COVID-19 危重患者的体外 CO₂ 清除。绝大多数 COVID-19 患者临床表现为氧合作用受阻，有一小部分患者还会同时伴有二氧化碳（CO₂）清除障碍。德国 ADVITOS 公司研发的器官支持系统 ADVOS 能够通过血液透析设备实现体外 CO₂ 清除以及针对肝肾的多脏器支持。研究人员通过临床研究尝试了使用 ADVOS 系统对 COVID-19 患者进行治疗。9 名 COVID-19 阳性且伴有 AKI 的中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者被纳入研究。在使用 ADVOS 系统治疗期间，患者的酸碱平衡被迅速纠正，并且能观察到 CO₂ 被持续清除（中位 CO2 清除：49.2 mL/min）。CO₂ 清除效率与血流量、动脉血 CO2 分压（PaCO2）、HCO3-水平显著相关（Pearson 相关系数分别为 0.421、0.341、0.568，所有 P<0.001），在血流量为 300 mL/min 时，CO₂ 清除效率最高。【Allescher J et al. Artificial Organs 2021;45:1522–32.】

2022年1月第二期 相比于 CVVH，CVVHD 在保证疗效的同时能够节省治疗成本。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）和连续性静-静脉血液透析（CVVHD）作为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的两种治疗模式，由于价格较高，通常用于危重症患者的治疗。美国的学者在波士顿一间重症监护室（ICU）开展的研究对两种治疗模式进行了成本分析。研究对 77 名接受 CVVH 治疗及 60 名接受 CVVHD 治疗的患者进行了分析，在基线特征相同的前提下，CVVHD 治疗的日均总花费比 CVVH 更低（$775 vs $1813，P<0.001）。CVVHD 的日均透析液费用、体外循坏管路消耗、电解质补充费用分别为 $436、$253、$12，远低于 CVVH 的 $1286、$395、$27（P 分别 <0.001、= 0.04、<0.001）。而在治疗效果方面，两种模式治疗后，患者的 ICU 治疗时长、住院时长、院内死亡率均没有显著差异。【Duriseti P et al. Hemodial Int 2021;25:173–9.】

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2021年2月第六期

2021年2月第六期 将「挽救肾脏」模式用于 ICU 患者未能预防 AKI 进展。荷兰学者开展的一项单中心、前瞻性、观察性、前后对照研究，纳入了连续入住 ICU 的患者，并鼓励医护人员为患者使用「挽救肾脏」（STK）护理模式。STK 模式主要包括优化液体平衡、停用利尿剂、使用血管加压药维持平均动脉压 ≥ 65 mmHg，并对肾毒性药物的适应症和剂量进行评价。结果发现，在 ICU 患者中提供统一的 AKI 护理模式而不监管实施过程，在预防 AKI 疾病进展中未能带来获益。【Koeze J, et al. BMC Nephrology. 2020;21(1):381.】

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2021年2月第五期

2021年2月第五期 COVID-19 患者中 CRRT 透析器失效较常见。美国的多中心研究发现，COVID-19 患者接受 CRRT 治疗时，有 83% 的患者至少经历 1 个血滤器失效，血滤器的中位使用寿命为 6.5 小时。研究者认为，COVID-19 患者接受 CRRT 治疗时血滤器失效率较高；而采用普通肝素系统性抗凝，并给予抗 Xa 因子是一种可行的抗凝方案。【Endres P, et al. J Thromb Thrombolysis 2020;7:1–5.】

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