病例讨论
第二期经典病例:多囊肾囊内出血合并感染该如何治疗?

现病史:患者,男性,59岁,因“发现多囊肾12年,血肌酐升高5年余,间断发热3月余“于2015年4月5日收住肾内科。

 

患者于2003年5月在我院体检,当时查腹部B超提示:肝脏多发囊肿及肾脏多发囊肿,考虑“多囊肾病”可能,当时查肾功能无明显异常,嘱其定期复查,患者未予重视。2010年3月患者再次于我院体检,血肌酐达190+umol/L,同时伴血压升高,尿检无明显异常。给予降压、保肾等对症处理,效果不明显,血肌酐缓慢升高。2013年患者因“急性下壁心梗”我院急诊就诊,期间查肾功能提示血肌酐409umol/L;腹部B超:肝脏符合多囊肝样表现,双肾符合多囊肾样表现。诊断为“急性下壁心梗、多囊肾 肾功能不全”,考虑患者肾功能较差,未予支架植入,给予抗凝、扩管、抗血小板等对症处理。后患者每2-3月复查一次肾功能,血肌酐进行性升高。

 

2014年12月11日患者无明显诱因下出现发热,稍感畏寒,无腹痛、腹胀,无腰酸、腰痛,无肉眼血尿,体温最高达39.2℃,外院就诊,查血常规:白细胞6.27×10∧9/L,中性粒细胞%76%,红细胞3.02×10∧12/L,血红蛋白90g/L,血小板156×10∧9/L。肾功能:尿素氮23.2mmol/L,血肌酐773.6umol,血钾4.8mmol/L,尿酸523umol/L。收入院给予抗感染等对症治疗;并于2014年12月23日行左前臂动静脉内瘘成形术,期间间断高热,行血培养检查,无阳性结果。先后给予头孢替安、阿奇霉素、甲硝唑等抗感染治疗,病情反复,先后三次以“发热待查”收入院予抗感染治疗。术后2月,予规律血液透析治疗。2015年3月23日患者患者再次出现发热,我院急诊就诊,查血常规:白细胞13.61×10∧9/L,中性粒细胞%83%,红细胞2.91×10∧12/L,血红蛋白81g/L,血小板162×10∧9/L。急诊先后给予头孢替安、帕珠沙星、甲硝唑、拜复乐等抗感染治疗,效果不佳。

 

2015年4月4日行腹部CT检查:多囊肾(部分出血、钙化),多囊肝。2015年4月5日收入我科进一步治疗。

 

既往史:有高血压病史10余年,曾口服拜新同控制血压,自诉血压控制尚可,近1月出现血透中血压较低,停用降压药物,现血压波动在100-120/65-80mmHg,“白癜风”病史2年,未予治疗,2013年因“下壁心梗”收入我院对症治疗,否认“糖尿病”病史,其姐姐为“常染色体显性遗传性多囊肾“。

 

入院后查体:神志清,精神萎,消瘦明显,慢性病容,血压120/75mmHg,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心率87次/分,律齐,腹稍膨,可触及明显囊性包块,界限清,全腹无压痛及反跳痛,双下肢轻度凹陷性水肿;神经系统查无特殊。

 

辅助检查:尿常规示:红细胞计数(仪器)0.3个/HP,蛋白2+,白细胞计数(仪器)3.5个/HPl; 血常规:白细胞10.84×10∧9/L,中性粒细胞%76.5%,红细胞3.01×10∧12/L,血红蛋白84g/L,血小板190×10∧9/L; 血生化:肌酐649umol/L,血钾3.9mmol/l,CO2-CP 18mmol/l,钙2.13mmol/l,磷1.18mmol/l,白蛋白32g/l。胸部CT平扫:肺气肿,两肺轻度间质性改变,心脏增多,请结合临床;双肺少量积液。肾脏CT平扫:多囊肝/多囊肾(部分出血、钙化),较前2015-02-12相仿;腹水;双侧少量胸腔积液。

 

入院诊断:慢性肾脏病5期 成人常染色体显性遗传性多囊肾;多囊肾出血(囊内)伴感染;冠状动脉粥样硬化性心脏 心功能III级,高血压病3级(极高危组);白癜风。

 

需要解决的主要问题:患者诊断明确,老年男性,已行肾脏替代治疗,此次入院主因为反复发热,抗感染治疗无明显疗效。一般认为,由于增大的肾脏占据了腹腔内大部分空间,使有效的腹膜透析面积下降,而影响腹膜透析的效果,故当多囊肾病患者进入到终末期肾脏病阶段,首选血液透析(HD),而PD是相对禁忌证。

 

但ADPKD患者易合并囊肿出血,出血具有自限性,但HD因需使用抗凝剂,可能增加出血风险性。该患者经门诊及急诊检查、治疗,发热仍反复,入院后一系列检查排除了呼吸系统、泌尿系统、结核、血液系统等等一系列可能引起的发热,经全院会诊,仍考虑多囊肾囊内出血合并感染的可能性大,那么对于该患者后续如何治疗?

 

处理经过:入院后予完善相关检查,排除呼吸道、消化道等细菌感染,除外结核、感染性心内膜炎等,先后给予美洛西林钠舒巴坦钠+甲硝唑,美罗培南抗感染,调用美罗培南后1周,体温渐降至正常,期间患者因心功能较差,曾伴循环不稳定,经全院会诊,介入科建议行肾动脉栓塞治疗,考虑患者病情不稳定,患者家属要求暂缓,后予CRRT治疗,患者病情渐稳定,体温正常一周后出院。 

 

最后结果:患者经积极抗感染,营养支持及对症处理,多囊肾囊内出血及感染得到控制,血压稳定,贫血及营养状况改善,出院后继续规律血液透析治疗。

 

一句话点评(经验或教训):CAPD亦为治疗ADPKD肾衰竭患者的安全、可行有效的方法,肿大的肾脏并未影响PD的治疗效果。特别是老年、合并心血管疾病、外周血管病变难以建立动静脉内瘘及反复血尿的此类患者可首选PD治疗。

 

置顶评论
chris-med:其实最好是枸橼酸抗凝,想讨教:现在哪里有现成的产品吗?用普通含钙透析液的话,需不需要额外补充葡萄糖酸钙?谢谢!
发表于 2015-07-22
吴灏教授:我们单位就是用1.25钙的透析液做枸橼酸抗凝血透,不再另外补充葡萄糖酸钙了
发表于 2015-08-25
1158718005:而且患者并无腹部体征,仅靠影像学及血常规检查难已证实存在囊内感染。如果有出血感染的话,CT值可能也有变化的。
发表于 2015-07-21
林东昉教授:多囊肾囊内感染临床表现可能仅有发热,诊断比较困难,确实如您所说,必须排除其他部位的感染才行
发表于 2015-07-27
徐德宇医生:这个患者多囊肾合并出血及感染等诊断基本没问题。但是1、具体的病原体?好像没有病原学资料,事实上要取得确切的病原学依据是困难的,尿培养+血培养+穿刺液培养?2、多囊肾本身的特点决定了抗感染治疗是一个非常曲折的过程,感染局部有时很难达到有效的药物浓度,书上说用水溶性+脂溶性抗生素联合。而且疗程一般都较长,至少2周以上。3、介入治疗对于顽固性出血有效果,反复感染迁延不愈的话,可能甚至需要外科手术切除肾脏。4、血透需要使用抗凝剂,有可能会对出血有影响,如果暂时不外科干预,可以先做做无肝素透析。
发表于 2015-07-19
吴灏教授:版主说得太对了,多囊肾出血感染是我们临床上很常见很棘手的问题。囊液穿刺培养的必要性,在广泛应用光谱抗生素的今天,有多少必要性,有多少风险,要好好评估;引流对局部脓肿至关重要,但囊腔穿刺引流,又有多少单位在做呢?介入科的意见,没有明显现在出血的指征,他们是不做介入的。
发表于 2015-08-28
发表观点
的确是这样。不过我们单位泌尿外科不愿意帮我们做穿刺。
发表于 2015-08-25 22:09:02
多囊肾合并感染致病菌需考虑MRSA、肠球菌可能,但可选择组织穿透力强的药物
发表于 2015-07-21 09:04:54
是的,一定要选择能够到达囊腔的药物
发表于 2015-08-26 19:09:30
多囊肾合并感染属于泌尿道感染的范畴,患者反复发热,也可能合并血流感染,但病原学检查未获得有效阳性结果,对这类病人在不断留取标本行病原学检查的同时,经验治疗考虑病原菌以革兰阴性杆菌为主,革兰阳性球菌可见肠球菌属等,因患者感染反复发作,有较多的抗菌药物使用史,需要考虑耐药菌感染,同时,药物不易进入多囊肾病灶中,需要选用能覆盖耐药菌并具有较好的药代动力学特点的药物,疗程应至少2周
发表于 2015-07-19 22:35:17
请教林教授:以您的经验,该病例具体可选用的抗生素能举例吗?应用的疗程推荐?
发表于 2015-07-26 18:12:53
因为感染反复发作,病原菌可能耐药性比较强,该病例可以选择beta内酰胺酶抑制剂复合制剂,或者碳青霉烯类,疗程要根据患者的治疗反应来定,囊肿合并感染存在药物难以进入等问题,通常会需要较长的疗程,至少需要退热后1-2周
发表于 2015-08-03 20:51:03
T-spot是结核病的重要辅助检查手段,但即使阳性,仍要结合患者的临床表现,努力寻找病灶,以鉴别是潜伏性结核还是显性感染
发表于 2015-07-19 22:26:55
T-spot的阴性预测值高,阳性预测值相对低?是不是阴性基本可以除外结核,但阳性是不是还需要鉴别其他分支杆菌感染?
发表于 2015-07-20 10:55:44
这名患者反复发热,但抗菌治疗通常有效,真菌感染的机会不大。目前临床上诊断真菌感染除隐球菌乳胶凝集试验具有较高的敏感性和特异性以外,其他真菌感染的诊断通常仍然比较困难,通常需要结合病史、前期治疗情况、影像学、动态随访G试验、GM试验来判断。真菌感染除肺部以外,累及肝脏、脾脏也不少见。
发表于 2015-07-19 22:21:27
反复发热的患者需要排除心内膜炎,患者在多次感染的过程中可能因某一次菌血症累及心脏瓣膜,出现感染性心内膜炎,在诊断过程中,超声心动图是重要的诊断手段,对照目前常用的改良Duke标准可以做出诊断或者排除,具体到这名患者,尚需进一步进行相关检查,目前还缺乏依据。
发表于 2015-07-19 22:16:15

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