第二十期经典病例：难治性肾综，出现「利尿剂抵抗」时能否考虑PD辅助治疗？
病史概述：
患者，男性，78 岁，确诊肾病综合征3 个月，肾活检示局灶节段性肾小球硬化症。
既往史：
高血压、冠心病史。
辅助检查：
其全身高度水肿，胸腹腔积液，查血白蛋白19g/L，尿蛋白定量20g/d，血肌酐198μmol/L。
因高龄，既往肺结核、支气管扩张史，正规激素及免疫抑制剂治疗风险可能较高。经沟通后家属也表示不愿接受此类药物治疗。但单纯对症扩容利尿疗效不佳（白蛋白20g 或血浆200ml，速尿最大量300mg/d 持续泵点，多巴胺1-2mg/kg/min），尿量仅为200~400ml。考虑存在“利尿剂抵抗”。
需要解决的主要问题：肾病综合征的辅助治疗。
处理经过：肾病综合征高度水肿时可出现利尿剂抵抗，此时可考虑体外超滤技术。结合此患者高龄、合并症多，更适合选择腹膜透析，经过患者及家属同意后，行腹膜透析置管术后开始透析治疗。透析处方为：DAPD，2.5% 腹透液2L×3 袋/ 日，同时继续给予利尿剂治疗。腹透每日超滤1000~1500ml，尿量仍为200~400ml。
最后结果：患者水肿逐渐消退，两个月后尿量较前无变化，复查尿蛋白定量减少至2.3g/d。半年后患者体表不肿，胸腹腔积液消失，尿蛋白定量2~3g/d，血白蛋白上升至34.5g/dL。血肌酐波动于200~300μmol/l，尿量300~400ml，透析处方同前，每日超滤量约600ml。
经验或教训：难治性肾病综合征，或因特殊情况不能采用激素和免疫抑制剂治疗肾病综合征时，腹膜透析可能清除了潜在的“致血管通透因子”，导致肾病综合征的缓解，不失为一个选择。
