zhgb75123：春版本期选择的是一个老生常谈、但很经典、很重要的临床实际问题，这个问题看似简单，实则有很多值得讨论之处，简单谈一点个人看法： 1、扩容：患者严重低蛋白，多有容量不足（最好先判断下容量，如监测CVP，血HB、HCT，心胸比，心率、血压情况，颈静脉充盈情况，BUN与Scr之比等），扩容药物有白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐，血浆与白蛋白都不是首选。如尿量大于400，可选低分子右旋糖酐，但本例高龄、肾功能不全，尿量200~400，显然不合适，如此只能考虑白蛋白了（血浆是最不合适的），待尿量达400以上，可考虑短期减量应用低右扩容，监测肾功能。 2、利尿：首选袢利尿剂负荷量静推加持续泵入法，速尿20~80静推，100~200泵，或托拉塞米20~40静推，60~80泵入（药物手册可用至200/d，但说明书最大量100mg，我曾经欲行40静推，120泵入，后被护士妹妹无情呵斥，只好作罢），维持12小时/d以上，大多效果不错。另有加噻嗪类或螺内酯，机制上可起协同作用，短期应用未见明显优势，可能长时间应用（尤其口服）有助于降低耐药，没有多少经验，但也应是可行的办法（谌教授推荐）。 3、替代疗法：CRRT、IHD单超、PD。从病情出发，CRRT无疑是最佳选择，但存在费用昂贵、抗凝、通路建立问题，当然，不差钱的可做首选，大家很熟悉，不细说。IHD临床也有应用，因血流动力学的影响，可能对肾功能恢复不利，也增加心脑血管并发症，个体化考虑。PD可以实现缓慢、连续超滤，血流动力学影响小，无抗凝，理论上是不错的选择，尤其对于高龄、血流动力学不稳定及不宜应用抗凝剂的患者。我们没有尝试过，但个人认为可以作为一个不错的备选方案。需要注意的是PD存在的相关问题：蛋白丢失、感染、置管难度与风险、患者本身的腹膜功能等，必须全面考虑，并作出相应的预防（补充蛋白？严格无菌操作、预评估），做出个体化的最佳决策。

madridfigo：如各位所说，此患者如果无激素及免疫抑制剂治疗，肾功不可避免的会更加恶化。如果是这样，CRRT是不适合长期替代的，是否长远来看，PD是否是个更佳的选择，在PD的基础上，再看看是否可以处理原发病

songlei3s：从病情发展的角度来看，PD是很好的选择，这个患者长期水肿高龄，耐受不了Fsgs长期的激素治疗，此时激素治疗弊大于利。病程进展到esrd已是必然，早透析对于患者的生活质量，对于家属来说都是可以接受的，所以我建议置带卡夫的带涤纶套的导管，长期透析。营养状况，凝血功能，浮肿均能得到解决。

徐德宇医生：用腹透来治疗浮肿，理论上是行得通的，但是许多同行的问题也都值得注意，此时腹透也是要冒一定风险。比如说，如果做了PD，没有超滤甚至负超，这个时候怎么办？

lyman6136：首先是限盐。第二是找找有没有影响利尿效果的药物，比如NSAIDs类药物。第三是加量（300mg/d，量还是比较大的）第四是联用，可以加用噻嗪类利尿剂。第五是绝招，超滤脱水，边超滤边补白蛋白，争取把白蛋白先弄上去，说不定利尿效果就会好起来。