病例讨论
第二十三期经典病例:您所管理的腹透患者出现过大网膜包裹吗?

病史概述: 

 

患者,男,27 岁,主因「发现血尿、蛋白尿 4 年,乏力、纳差 1 月」入院。入院后经检查,明确诊断为「慢性肾衰竭,CKD5 期(尿毒症期)」。经患者同意,于局麻下行腹膜透析植管术(右侧正中旁线切口,Tenckhoff 双 cuff 直管),术后第 2 天起行腹膜透析治疗,单次入液量从 700 ml 逐渐增加至 1500 ml,出液顺畅。第 12 天出现出液不畅,负超滤明显,体位调整无好转,腹平片显示导管腹内段向右上腹漂移,通过多站立、行走、灌肠处理无效,应用胃镜活检钳腹透导管复位术亦失败,考虑大网膜包裹。

 

需要解决的主要问题:腹透管被大网膜包裹该如何处理?

 

处理经过:

1. 患者自费,外科腹腔镜网膜切除及导管复位术需特殊设备、费用高,不考虑采用。

 

2. 手术切开法:将包裹网膜剥离、部分切除及导管复位。简单过程:局麻下,以前次切口下端为起点纵形切口3cm,自腹膜切口,手指向上探到腹透管,将其勾出,可见导管被大网膜紧密包裹。小心将导管腹内段拉出切口,剥离网膜,游离导管。将网膜作部分切除,注意不可过度牵拉网膜,结扎紧密,减轻疼痛及避免出血。将导管腹内段管腔内冲洗干净后,用卵圆钳(或长止血钳)夹住导管末端,把导管重新置入到盆腔内。缝合腹膜及腹壁各层。

 

最后结果:大网膜包裹解除,导管复位,腹透可以顺利进行。之后随访半年,导管功能良好。

 

一句话点评 (经验或教训):此方法简单、快捷,无需重新置管。导管隧道及腹外段均未触及,切口不会有污染机会,导管亦无损伤。

置顶评论
surmp:腹透管被大网膜包裹,应该手术治疗
发表于 2016-02-02
甘红兵教授:是的,手术方式有何经验分享?
发表于 2016-02-02
wchq518:目前的手术方式有开腹、腹腔镜两种,分离包裹的大网膜是关键。
发表于 2016-02-11
LHY13858180843雷:根据该患者病史,出入液均困难,且腹透䇡管位置较高,经保守治疗无效,基本考虑大网膜包裹,我们一般进行手术剥离大网膜之后,用卵圆钳复住,手术切口定于原切口下方进入,找出腹透管并拉出。当然,有经验及条件的可选择腹腔镜,但我们基层医院的麻醉科及外科都不愿意做。
发表于 2016-02-08
hsh1860:可以行腹膜透析导管修复术:在原切口下方腹正中线再开一4至5cm切口,从切口处掏出腹透管,松解包裹网膜,再用卵圆钳将导管送回道格拉氏窝,即可。这种方式比拔管重新置管再包裹可能性大大降低。我院未见一例再包裹。
发表于 2016-02-05
甘红兵教授:总结一下:1.解决大网膜包裹需要采取手术;2.手术方式:切开法和腹腔镜发。
发表于 2016-02-22
甘红兵教授:再提一个问题:依各位同仁的经验,什么样患者容易出现大网膜包裹?
发表于 2016-02-22
甘红兵教授:采取此方式剥离包绕导管的腹透管时,能使用电刀更好,一来是减少血管丰富网膜的出血,再有可以避免使用锐利的刀剪伤及导管。
发表于 2016-04-10
发表观点
大网膜血管丰富,怎样剥离好?
发表于 2020-06-28 23:14:27
采取此方式剥离包绕导管的腹透管时,能使用电刀更好,一来是减少血管丰富网膜的出血,再有可以避免使用锐利的刀剪伤及导管。
发表于 2016-04-10 06:44:41
我们也常有这样的病例,之前做过全麻腹腔镜下剥脱粘连大网膜并复位固定,做过全麻开腹剥脱粘连大网膜并固定。前者费用高,后者创伤大。尿毒症患者麻醉苏醒时间长。楼主提出的局麻原切口下入路方式不错,以后再有病例可以这么做。
发表于 2016-03-19 00:45:28
谢谢分享临床经验!提醒注意麻醉方式,因为要动网膜,患者会比较痛,最好请麻醉科协助强化。
发表于 2016-03-21 14:16:45
甘教授您好,穿刺置管术是不是对导管末端放置位置把握不像传统外科术式那么准确呢?它与传统外科术式相比有无优势呢?
发表于 2016-03-02 15:49:23
其实导管末端的位置只要在真盆腔,引流功能良好,就不一定非要强调在某个固定的位置上。末端本来就是游离状态,随着肠管的蠕动及盆腔压力的变化位置会发生改变。所以不管何种置管方法,导管引流功能好就可以,还与术者的经验技术相关。
发表于 2016-03-04 17:50:28
我的经验是:一些年轻的患者容易出现网膜包裹腹透管。推测原因,由于年轻人营养状态比较好,大网膜的量也多,老年人的大网膜就比较少。
发表于 2016-02-26 17:44:18
学习了,以后注意一下
发表于 2016-02-28 20:16:22
请教一下这种方法处理网膜包裹的一些细节,1、手术开始进行消毒时是连外接短管一起消毒吗?如果是将外接短管拿掉那么体内导管需要用什么东西夹住呢?2、将导管的网膜剥离后再放回体内如何保证放到位置?如何检验放到了位置?谢谢!
发表于 2016-02-24 21:25:00
1.手术切口位置在原切口下,外接短管不在需要消毒的范围内,不需消毒,也无需更换;假设要拿掉短管,消毒后取下并用一个无菌接个注射器接腹透管,就堵住管了,不需要用夹子,因为我们国内无不伤腹透管的无损夹子。2.再将导管是用卵圆钳的,操作送入时按照既定的方向直接进入要去的位置,护士可以在旁边接腹透液,观察出入液情况。如果一定要看管位置,可以在手术室或透视或拍片。
发表于 2016-02-26 16:54:00

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