病例讨论
第二十五期经典病例:关于真菌性腹膜炎,您是否有话要说?

病史概述:

 

患者,男性,46岁,慢性肾炎,因「腹透治疗3年,腹痛1天」入院,腹透操作时不慎用剪刀剪破腹透液后灌入腹中,2天后出现腹痛,剑突下为主,以为胃痛,未予重视,次日来院,发现腹水混浊,有核细胞990个/ml。第2日培养报告为真菌菌丝感染,4天后培养报告为近平滑假丝酵母菌,药敏提示对实验药物均敏感。

 

需要解决的主要问题:真菌性腹膜炎的处理,抗真菌药物的合理使用(包括加药方式,剂量,疗程等)。

 

处理经过:

 

第三日开始服用氟康唑片200mg,后每天100mg,抗真菌药物未加入腹透液中及静脉滴注,每天继续PD 治疗,入院前两天无发热,第三日开始出现发热,体温达38.7°,第4日局麻下拔管,并予颈内静脉留置血透导管,拔管过程中腹痛明显,结束时腹腔内加入100mg氟康唑针剂,术后静滴大扶康针剂100mg ,血透时增加一倍剂量,术后每天夜间最高体温达39左右,仍有腹痛,但较术前好转,持续5天高热,夜间最高39°,后5天略有下降为38.5°左右,腹痛约1周后基本消失,未见其他感染灶及表现,为除外导管感染,予拔除血透导管,末端培养为草绿色链球菌感染,药敏提示对除万古外的其他抗生素基本耐药,拔管后近4天体温为37.8-38°左右,加用一次万古霉素静滴,大扶康针也使用18天,仍有发热,夜间最高38°,改大扶康针剂为伏立康唑200mg QD iv,血透后加倍剂量。

 

最后结果:伏立康唑使用9天后体温正常出院,改为血透。

 

一句话点评 (经验或教训):

 

真菌性腹膜炎表现不典型,但病情重,预后差,需尽快拔管,血培养皿的报告较快,24H能确定真菌,术前需使用强效的抗真菌药物,腹腔内需灌注,因炎症关系,拔管痛苦,如有条件,可行蛛网膜下腔麻醉,抗真菌药物需足量,疗程长。

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doctorch:拔管!改血透! 真菌感染一旦确诊,尽早拔管,拖延时间越长,付出的是感染难以控制、感染性休克、腹腔粘连、包裹性积液、营养丢失综合征等风险,严重影响预后,甚至生命!
发表于 2016-04-15
LHY13858180843雷:多年前有一例腹膜炎患者坚决不排管,记得是抗真菌药物夜间封管一月,之后改为口服一月,腹膜炎症状有所控制,但停药后不久再发。所以,还是建议拔管改血透过度。3个月以后可酌情重新植管。
发表于 2016-04-18
甘红兵教授:此病例中,诊断、治疗及药物调整都很及时。真菌性腹膜炎属于难治性腹膜炎,一旦诊断,要尽早拔管。正如指南中提到的,治疗腹膜炎的首要目的是实现最佳治疗和腹膜保护,而不是挽救导管。延长这类腹膜炎的治疗就会延长住院时间,损害腹膜,甚至导致死亡。
发表于 2016-04-22
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我最近治疗的真菌合并细菌感染的腹膜炎患者,拔管后超声提示有腹腔积液,静脉使用大扶康3周后,复查超声腹腔积液已经消失。
发表于 2016-04-27 16:07:14
请问你在临床上遇到过静脉使用抗真菌药物一段时间后,腹腔局部炎症依然没有得到控制的吗?
发表于 2016-04-27 16:03:32
甘教授您好,我们曾经有一个病人考虑真菌感染,拔管时也给予了腹腔冲洗,拔管后全身应用抗真菌药物了将近1月,病人还是间断发热,g实验跟GM实验很高
发表于 2016-04-30 13:02:11
此病例中,拔管时腹腔冲洗,并灌注药物的方法值得学习。
发表于 2016-04-22 14:15:21
根据敏感药物抗真菌治疗5天,无效则拔出腹透管,继续抗真菌治疗
发表于 2016-04-17 00:09:36
按照指南的建议,真菌性腹膜炎诊断后在治疗的同时就应该拔管。在临床中碰到过,因为各种原因,有一部分患者并没有拔管,在抗真菌治疗后感染控制,逐渐好转。但无论如何,为了降低死亡率,保护腹膜,应该按照指南要求做拔管处理。想询问的是,根据各位专家的意见,这类患者拔管后,抗真菌治疗方案如何给?感染控制后多长时间可以再回到腹透?
发表于 2016-04-15 19:00:35
抗真菌治疗要1个月,理论上治愈就可以考虑再置管。是否能再回腹透,要看实际情况,腹膜是否粘连,血透的耐受性等。
发表于 2016-04-16 11:29:44
个人意见拔管中应当充分冲洗,至少2000生理盐水,直到引流液清澈再移除导管。否则后患无穷。
发表于 2016-04-15 18:39:46
同意,冲洗对于保护腹膜也有益,增加以后重回腹透的可能性。
发表于 2016-04-16 11:21:46
拔管!改血透! 真菌感染一旦确诊,尽早拔管,拖延时间越长,付出的是感染难以控制、感染性休克、腹腔粘连、包裹性积液、营养丢失综合征等风险,严重影响预后,甚至生命!
发表于 2016-04-15 18:35:54

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