第三十期经典病例：ESRD患者脑出血时治疗方案如何调整？重症监护病房的腹透患者如何管理？

作者：陕西省人民医院冯婷

病史概述：

患者李某，男性，59岁，身高181cm，体重75kg，因“发现多囊肾10余年,规律腹膜透析4年,头痛1周”收入院。10余年前出现肉眼血尿，查B超提示多囊肾、多囊肝。之后间断仍有肉眼血尿。4年前出现恶心、呕吐，乏力，确诊为“慢性肾衰竭尿毒症”，开始腹膜透析治疗。

透析处方：1.5%腹透液 2000ml 存腹3h 3次/日，2.5%腹透液2000ml 存腹4h 1次/日，超滤量500ml、尿量700ml左右。Hb90至105g/L，Alb正常。入院前1周出现头痛，偶有步态不稳，门诊收住入院。入院后查头颅CT示右侧顶枕部脑出血，出血量约16ml，并破入脑室系统，少量蛛网膜下腔出血，确诊为“脑出血”。

查体：脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压148/82mmHg。神志清楚，言语流利,左鼻唇沟浅,伸舌偏右,四肢肌力及肌张力正常,四肢腱反射阳性,双侧巴氏征阳性；入院第4天，患者头痛加重，烦躁，有幻觉，复查头颅CT示右顶枕部脑出血，量约27ml，转入重症病房。

需要解决的主要问题：腹透患者脑出血时治疗方案如何调整？重症监护病房的腹透患者如何管理？

处理经过：

1.针对脑出血治疗：给予心电监护、控制血压（硝苯地平控释片、福辛普利钠片、美托洛尔、乌拉地尔、硝普钠）、脱水降颅压（甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦）治疗，定期复查头颅CT观察脑出血变化。

2.腹透方案调整：患者刚入院时神志清楚，可以配合，为加强脱水，调整腹透方案为：1.5%腹透液 2000ml 存腹3h 2次/日，2.5%腹透液2000ml 存腹4h 2次/日，同时加呋塞米利尿；入院第4天，患者脑出血加重，转入重症病房时，开始应用腹透机治疗，为脱水超滤，方案：1.5%腹透液5L+2.5%腹透液5L，15小时/日，5个周期，每周期存腹约1950ml（腹透管路液体约200ml），存腹时间约2.5h(腹透液流入速度200ml/分钟，流出速度200ml/2分钟，一个周期出入时间约需30分钟)，监测超滤量及尿量，根据病情再及时调整方案，保证平均每日尿量及出超共约1500至2000ml左右。

3.其他：营养支持、纠正电解质紊乱、纠正贫血、保持大便通畅、对症治疗。

最后结果：

入院28天时复查头脑CT示出血吸收减少、密度减低，患者头痛烦躁好转，病情稳定，开始加强功能锻炼，恢复手工腹透换液，住院36天出院。目前随访31个月，患者现61岁，生活自理，腹透方案为每日4次CAPD治疗，1.5%腹透液*3，2.5%腹透液*1，超滤量800-900ml，尿量150ml左右。HGB 105g/L、营养状态良好。

一句话点评（经验或教训）：腹膜透析患者出现脑出血，应及时调整透析方案，保证超滤量。监护病房内可应用腹透机治疗，随时调整腹透机治疗方案。

置顶评论

蒋红樱教授

蒋红樱教授：对于ESRD（终末期肾病）患者脑出血时，腹膜透析就显现出其独特的优势。脑出血患者如果进行血液透析需要使用抗凝剂，可能加重脑出血；如果无肝素血透，可能透析质量会下降。而腹膜透析的优势就在于对凝血功能无干扰。需要注意的是：ESRD患者往往无尿，脑出血时为减轻脑水肿，需要脱水，在此情况下，脱水药物（如：甘露醇、甘油果糖、利尿剂等）效果甚微，如果进行腹膜透析，需要短频透析（如：缩短腹透液存腹时间，或者改用高浓度的腹透液）等方法来加强超滤，减轻脑水肿。如果有条件的话使用APD（自动化腹膜透析机）效果会更好。

发表于 2016-10-31

发表观点

蒋红樱教授回复点赞(0)

腹透患者如果在重症监护病房说明病情严重，多个脏器受损。这样的患者如果其病情不需要加强脱水，按患者平时的常规剂量腹膜透析就可以了。如果需要脱水，可以短频透析（如：缩短腹透液存腹时间，或者改用高浓度的腹透液）等方法来加强超滤，需要注意的是：由于透析（无论是腹膜透析还是血液透析）对不同药物的清除能力不同，需要减少药物剂量，谨防药物中毒。从理论上来说，重症监护病房的患者是可以进行腹膜透析的。但根据我们的工作经验，重症监护病房的患者由于情况复杂、各器官损害程度不一、病情重、血管通透性高，监护病房的医护人员对腹膜透析知识掌握程度不高等原因，如果进行腹膜透析效果往往不佳，即使使用APD（自动化腹膜透析机）也难以达到最佳的透析效果。如果有条件，建议CRRT如果病情改善，再改为腹膜透析。

发表于 2016-10-31 16:37:41

蒋红樱教授回复点赞(0)

对于ESRD（终末期肾病）患者脑出血时，腹膜透析就显现出其独特的优势。脑出血患者如果进行血液透析需要使用抗凝剂，可能加重脑出血；如果无肝素血透，可能透析质量会下降。而腹膜透析的优势就在于对凝血功能无干扰。需要注意的是：ESRD患者往往无尿，脑出血时为减轻脑水肿，需要脱水，在此情况下，脱水药物（如：甘露醇、甘油果糖、利尿剂等）效果甚微，如果进行腹膜透析，需要短频透析（如：缩短腹透液存腹时间，或者改用高浓度的腹透液）等方法来加强超滤，减轻脑水肿。如果有条件的话使用APD（自动化腹膜透析机）效果会更好。

发表于 2016-10-31 16:37:15

greatwu 回复点赞(1)

基本赞同以上治疗。但PD合并脑出血的静脉降压药物选用硝普钠应该谨慎，易致氰化物中毒，最好予以尼莫地平，安全有效。

发表于 2016-10-27 13:15:18

xxzjcg 回复点赞(0)

透析患者可以使用甘露醇吗？

发表于 2016-10-26 06:21:04

med_figure 回复点赞(0)

个人感觉还是慎重为主。首先得明确使用甘露醇的目的是什么？如果就是脱水降颅压的话，完全可以通过短时、高浓度透析来达到。另外对于透析患者，特别是无尿患者，无法增加尿量时是否仍有效果？甘露醇对肾功能的影响，是否会加重残肾功能丢失。最后，记得以前听说过，在脑出血的患者中，并不一定适合甘露醇，甘露醇脱水降颅压后可能导致相对的颅内扩容，引起再次出血或者出血加重。仅供参考。

发表于 2016-10-28 09:29:39

rmwangl 回复点赞(0)

APD治疗，加强超滤，每日容量负平衡500ml－1000ml左右，减轻脑水肿，但应避免失衡问题（尽管lPD少，APD加强超滤后有可能会出现），维持血压平稳，监测颅内压，保证脑灌注压，必要时复查CT，了解脑水肿有无加重，同时，营养支持应跟上，及时动态评估患者总体容量变化。

发表于 2016-10-20 22:51:15

huaianchen1980 回复点赞(0)

腹透是否充分需要评估，干体重是否达标需评估。因为虽然患者做了4袋腹透夜，但留腹时间不长，患者出现脑出血，加强止血治疗同时可能要加强超滤

发表于 2016-10-20 15:07:02

jiangxijiatao 回复点赞(1)

个人觉得应该加强脱水，预防脑水肿，注意监测血压，肝肾功能;并予醒脑静针醒脑开窍。必要时脑外科手术治疗。继续腹膜透析，注意复查电解质。

发表于 2016-10-19 23:00:58

蒋红樱教授回复点赞(0)

全面

发表于 2016-10-20 09:42:32

gaohuaping 回复点赞(0)

我们有类似的病例，动态观察患者意识和肢体等变化，甘露醇和甘油果糖降颅压是必须的，动态监测患者的容量状态，适量增加超滤量，维持电解质水平，效果还是不错的，对血压的管理也是很必要的。腹膜透析患者不会增加出血风险，工作中一直纠结的就是神经外科大夫对于尿毒症脑出血患者一般都会拒绝手术治疗，所以出血量大的患者预后要很差。

发表于 2016-10-19 22:31:33

页面