作者：陕西省人民医院 冯婷  

病史概述：

患者李某，男性，59岁，身高181cm，体重75kg，因“发现多囊肾10余年,规律腹膜透析4年,头痛1周”收入院。10余年前出现肉眼血尿，查B超提示多囊肾、多囊肝。之后间断仍有肉眼血尿。4年前出现恶心、呕吐，乏力，确诊为“慢性肾衰竭  尿毒症”，开始腹膜透析治疗。

透析处方：1.5%腹透液 2000ml 存腹3h 3次/日，2.5%腹透液2000ml 存腹4h 1次/日，超滤量500ml、尿量700ml左右。Hb90至105g/L，Alb正常。入院前1周出现头痛，偶有步态不稳，门诊收住入院。入院后查头颅CT示右侧顶枕部脑出血，出血量约16ml，并破入脑室系统，少量蛛网膜下腔出血，确诊为“脑出血”。

查体：脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压148/82mmHg。神志清楚，言语流利,左鼻唇沟浅,伸舌偏右,四肢肌力及肌张力正常,四肢腱反射阳性,双侧巴氏征阳性；入院第4天，患者头痛加重，烦躁，有幻觉，复查头颅CT示右顶枕部脑出血，量约27ml，转入重症病房。

需要解决的主要问题：腹透患者脑出血时治疗方案如何调整？重症监护病房的腹透患者如何管理？

处理经过： 

1.针对脑出血治疗：给予心电监护、控制血压（硝苯地平控释片、福辛普利钠片、美托洛尔、乌拉地尔、硝普钠）、脱水降颅压（甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦）治疗，定期复查头颅CT观察脑出血变化。

2.腹透方案调整：患者刚入院时神志清楚，可以配合，为加强脱水，调整腹透方案为：1.5%腹透液 2000ml 存腹3h 2次/日，2.5%腹透液2000ml 存腹4h 2次/日，同时加呋塞米利尿；入院第4天，患者脑出血加重，转入重症病房时，开始应用腹透机治疗，为脱水超滤，方案：1.5%腹透液5L+2.5%腹透液5L，15小时/日，5个周期，每周期存腹约1950ml（腹透管路液体约200ml），存腹时间约2.5h(腹透液流入速度200ml/分钟，流出速度200ml/2分钟，一个周期出入时间约需30分钟)，监测超滤量及尿量，根据病情再及时调整方案，保证平均每日尿量及出超共约1500至2000ml左右。

3.其他：营养支持、纠正电解质紊乱、纠正贫血、保持大便通畅、对症治疗。

最后结果： 

入院28天时复查头脑CT示出血吸收减少、密度减低，患者头痛烦躁好转，病情稳定，开始加强功能锻炼，恢复手工腹透换液，住院36天出院。目前随访31个月，患者现61岁，生活自理，腹透方案为每日4次CAPD治疗，1.5%腹透液*3，2.5%腹透液*1，超滤量800-900ml，尿量150ml左右。HGB 105g/L、营养状态良好。

一句话点评 （经验或教训）：腹膜透析患者出现脑出血，应及时调整透析方案，保证超滤量。监护病房内可应用腹透机治疗，随时调整腹透机治疗方案。