作者：河北医科大学第二医院：吴晓磊

病例概述：

患者，女性，48岁，身高145cm，体重39.5kg，慢性肾衰竭，规律腹膜透析2年余，腹透方案：1.5% 2L 3/日CAPD，超滤100ml/日，尿量650ml/日。KT/V(总) 1.87。

否认饲养家畜及食用未熟牛羊肉病史。2月前出现间断发热，体温37.5~38.5℃，无腹痛及腹透液混浊，无咳嗽、咳痰，间断自行应用抗生素治疗（具体药物不详），效果不明显。

8小时前患者出现再次发热伴腹痛于2016-08-02入院。查体：T 36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 105/63mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，下腹部可见腹透管，无红肿，无脓性分泌物，全腹压痛反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：白细胞9.74×10⁹/L、中性粒细胞93.8%、血红蛋白77g/L、血小板230×10⁹/L；

腹水常规：总细胞3785×10⁶/L、白细胞3420×10⁶/L、单核细胞 5%、多核细胞 95%、李凡他试验：弱阳性；

生化全项：白蛋白27.7g/L、尿素20.30mmol/L、肌酐771umol/L、钠133.5mmol/L、钾4.29mmol/L、总胆固醇9.19mmol/L、低密度脂蛋白7.81mmol/L；

全段甲状旁腺激素：411pg/ml；降钙素原>100ng/ml；血沉：109mm/h；C反应蛋白 35mg/L。血培养两次：一次提示杰氏棒状杆菌，一次无细菌生长。

病毒系列均为阴性；肺CT：1.两肺散在小气道炎症；2.左肺下叶外基底段微结节；3.两肺背侧坠积性改变；心电图：1.窦性心律不齐2.大致正常心电图。

诊疗经过：

入院后经验性腹腔内给予盐酸阿米卡星0.2g 1次/日、去甲万古霉素0.8g 1次；腹透液培养结果回报：大肠埃希菌，继续应用盐酸阿米卡星0.2g 1次/日×14天；促红素1万u 1次/周。患者经抗感染治疗后，腹痛症状较前明显好转，腹水常规：总细胞0×10⁶/L、白细胞0×10⁶/L、李凡他试验阴性。

住院同时全身应用抗生素治疗：哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g 静点，3次/日，一周后仍发热（最高达40°），加用乳酸左氧氟沙星0.3g，静点，1次/日，但仍有间断发热，最高达39.7℃，无发冷寒战。

复查血常规：白细胞2.95×10⁹/L、中性粒细胞58.6%、血红蛋白70g/L、血小板221×10⁹/L；降钙素原3.13ng/ml；C反应蛋白6.43mg/L。

需要解决的主要问题：

1.腹膜炎治愈后患者仍发热的原因是什么？

2.患者血白细胞减低、贫血，如何解释? 还应进行哪些相关检查明确诊断？ 

处理经过：

住院期间腹膜炎治愈后仍发热，抗生素治疗无效，血白细胞减低、贫血，进一步查自身抗体：抗SSA-60KD阳性、抗核抗体：颗粒+核点1：320、抗SSA-52KD阳性，余均为阴性；经全科讨论该患者可能发热的原因：1、药物热，2、结缔组织疾病，干燥综合征不除外。停用抗生素3天后仍发热，不支持药物热，考虑结缔组织病可能性大，给予强的松10mg 1/日，2天后体温降至正常。病情好转出院。

最后结果：

患者出院后无发热，继续原方案腹膜透析治疗，2周后复诊，白细胞6.1*109/L，血红蛋白94g/L，血沉50mm/h, C反应蛋白2.4mg/L。目前继续强的松5mg 1/日，维持治疗。

作者点评（经验或教训）：

腹膜炎治愈后仍发热应积极寻找病因，从而针对病因采取有效治疗措施。