作者：祝敏  浙江省杭州市 树兰（杭州）医院

病史概述：

患者，女性，50岁，因“尿检异常2年余，肌酐升高伴乏力、纳差1月”于2016.3.24入院。

患者发现尿隐血阳性2年（具体不详），肾功能正常。 1月前患者因“感冒”，出现乏力、纳差，伴恶心不适，辅助检查：血红蛋白65g/L，尿隐血3+，尿蛋白2+，血肌酐583.5umol/L，尿素氮18.62mmol/L，当地医院诊断为“慢性肾脏病5期 肺部感染”，予以抗感染、对症护肾、控制血压治疗，未见明显改善，血肌酐进行性升高，2016.3.24来我院就诊。

查体：

神清贫血貌，血压123/72mmHg，呼吸28次/分，双肺可闻及明显湿性啰音，心率100次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。

化验pANCA：1:10，MPO：18.8U/ml，明确诊断：ANCA相关性血管炎，肾功能受损为血管炎相关，同时存在肺部感染，重度贫血等，出现痰中带血。

给予对症美罗培南抗感染、EPO及铁剂纠正贫血（过程中输入去白红细胞2次）、奥美拉唑保护消化道治疗及MP 240mg冲击治疗3天，后逐渐减量（MP 160mg*3天后改为40mg维持），经对症护肾处理后患者肾功能恢复不佳，尿量200ml/24H，逐渐出现容量超负荷表现（影像学心影增大，顽固性高血压、重度浮肿等），血钾常高于正常高限，对症降钾处理效果不佳，同时出现纳差、呕吐等高毒素反应。

4.6日予以肾脏穿刺，病理结果：表现符合慢性硬化性肾炎改变。

于4.24日凌晨突发头痛、躁动、呕吐不适，急查头颅CT提示颅内出血，急剧进展为昏迷状态，氧饱和度维持于60%-90%之间，遂给予气管插管，入ICU治疗，同时患者出现消化道出血、肺水肿伴出血症状。

问题：

1. 是否需要进行肾脏替代治疗，作为主诊医师的您，选择的理由是什么？

2. 继续治疗原发病同时，如何将透析进行下去？

处理经过：

入院后完善相关检查，结果提示pANCA：1:10，MPO：18.8U/ml，明确诊断：ANCA相关性血管炎，考虑目前肾功能受损为血管炎相关，同时存在肺部感染，重度贫血等并发疾病，出现痰中带血。

给予对症美罗培南抗感染、EPO及铁剂纠正贫血（过程中输去白红细胞2次）、奥美拉唑保护消化道治疗及MP 240mg冲击治疗3天，后逐渐减量（MP 160mg*3天后改为40mg维持），经对症护肾处理后患者肾功能恢复不佳，尿量200ml/24H，逐渐出现容量超负荷表现（影像学心影增大，顽固性高血压、重度浮肿等），血钾常高于正常高限，对症降钾处理效果不佳，同时出现纳差、呕吐等高毒素反应，因患者家属未能接受长期透析准备故于2016.3.31给予临时血透管置入行血液透析治疗，待病情稳定后于4月6日予以肾脏穿刺。

肾穿报告：光镜：送检肾穿组织2条，可见肾小球13个，其中11个球性硬化，2个节段性硬化，肾小管上皮细胞肿胀变性，多灶肾小管萎缩，肾间质纤维组织增生（30%），慢性炎细胞浸润较少（＜10%）；特殊染色未见明显异常；电镜：肾小球硬化，周围可见大量束状纤维组织。结果提示：病理表现符合慢性硬化性肾炎改变。

经治疗后患者肺部感染控制可，但仍存在咳血症状，考虑出血性肺泡炎存在，为控制血管炎进展于4月9日给予CTX 0.6/0.4冲击治疗，同时给予免疫球蛋白辅助治疗，患者痰中带血症状消失，肺部CT提示肺部症状好转明显，治疗过程中持续给予患者及其家属透析宣教，加之患者肾功能有轻度改善，尿量较入院有增多，为更好的促进患者自身肾功能恢复及保护目前残肾功能，经与患者及家属沟通后于4月11日更换肾脏替代治疗为腹膜透析，短时间内病情维持稳定。

后患者再发出现肺部感染，自身管理不佳导致容量超负荷，血压控制不佳，于4.24日凌晨突发头痛、躁动、呕吐不适，急查头颅CT提示颅内出血，急剧进展为昏迷状态，氧饱和度维持于60%-90%之间，遂给予气管插管，入ICU治疗，同时患者出现消化道出血、肺水肿伴出血症状，故给予静脉营养支持，同时给予抗炎、PPI抑酸、压宁定持续泵入控制血压，考虑ANCA活动，但患者目前存在免疫抑制禁忌，暂缓处理，患者重度出血风险，行CRRT治疗风险较高，目前腹透管留置，考虑到ICU多重耐药菌较多存在，为减少感染风险及加强超滤减轻容量负荷更改手工腹透为APD治疗（1.5% PD2，每次1500ml，留腹2小时，维持治疗），超滤量每天维持余2500-3000ml，肌酐维持于250-364umol/L之间，患者浮肿缓慢消退，血压控制平稳，消化道出血症状消失后继续给予MP冲击治疗。

后患者肺部感染及出血症状明显改善，呼吸机脱机成功，自主意识恢复，容量评估可，于4月30日转出ICU继续入普通病房进一步治疗。于普通病房中继续行APD治疗，方案更换为1.5% PD2，每次1800ml，共3周期，末次留腹1800ml，日超滤量维持于1000-1500ml，尿量维持于700-1000ml，血肌酐维持于200-300umon/L，肢体活动缓慢恢复，过程中发生漂管一次，手法复位成功，后多次复查MPO、PR3转阴，可于家属搀扶下行走，肺部感染控制佳，尿量维持于700ml左右，腹透方案由APD调整为CAPD（1.5%PD2，2000ml*2袋，白天留腹6小时，2000ml*1袋，夜间留腹10小时），于5.27日好转出院。

最后结果：

经长时间随访，患者肾功能部分恢复，多次检查提示肾脏慢性改变，小剂量PD维持（1.5%PD2，2000ml*2袋，每袋留腹12小时），脑出血后遗症主要表现为记忆力减退，肢体活动轻度减退，近期复诊再发出现MPO强阳性，无临床表现，目前免疫抑制治疗过程中。
患者PD过程中KT/V维持于1.8-2.0，一般情况稳定，日常生活无障碍。

一句话点评（经验或教训）：

本案患者因受血管炎影响，血管脆性较高，出血风险高，APD治疗较RT治疗可明显降低出血风险，同时大大的降低的治疗费用，在减轻容量负荷及毒素清除较RT无明显差异，对患者的残肾功能保护更佳，故在患者脑出血后期治疗过程中及长期预后起了至关重要的作用。