病例讨论
第三十五期经典病例:残肾尚可的PD患者,如何最大程度地保护残余肾功能?

作者:北京大学人民医院-赵慧萍

 

病史概述

患者,女,52岁,主因“夜尿增多、乏力2年,血肌酐升高5月”收入院。既往10年间曾间断口服龙胆泻肝丸。入院后经检查,明确诊断为“慢性肾衰竭(尿毒症期)、马兜铃酸肾病可能性大”。入院后患者自愿选择腹膜透析治疗,于2006年8月31日行腹膜透析植管术。

 

当时血Hb99.4g/L,尿素氮24.06mmol/L,肌酐621umol/L,eGFR 6.91ml/min.1.73m2。术后2周开始腹膜透析,术后1月时透析处方为1.5%腹透液 2000ml *4次,夜间干腹。反复试行夜间存腹,但晨起负超量较多,200-400ml。尿量1000-1500ml之间。

 

PET试验提示:高平均转运。

 

需要解决的主要问题:如何调整处方?如何最大程度地保护残余肾功能?

 

处理经过:

(1)处方调整:由于患者夜间存腹会负超,考虑到患者残肾很好,暂不需要通过腹透过多增加超滤和毒素清除,所以,给予4次1.5%腹透液/d(8AM-10PM)、夜间干腹的方案,超滤在100-200ml之间,监测kt/v、Ccr均达标。

 

(2)保护残余肾功能:严格控制水盐,避免应用肾毒性药物,避免发生腹膜炎、肺部感染、腹泻等,保持大便通畅,每日活动量规律,积极治疗各项CKD合并症,包括贫血、营养、钙磷代谢、代谢性酸中毒、高血压等。

 

最后结果:

目前患者已经腹透6年半,处方同前,仅用过1.5%腹透液,超滤稳定200-300ml,尿量稳定700-800ml,kt/v、Ccr均达标,无水肿,无贫血,营养状态良好,钙磷代谢稳定,从未发生过腹膜炎。

 

一句话点评 (经验或教训):

腹膜透析具有保护残余肾功能的优势,但如何具体保护残肾还需要患者的积极配合。良好的依从性和严格的自我管理对于有效保护残肾起着重要的作用。对于夜间存腹负超的患者尤其应该加强残肾的保护。

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负超带来的尿量增多,并不是好现象,因为只有水满了才会溢出,让体内处于满负荷状态,常伴血压高,甚至心肌也在慢慢肥厚,总有一天量变到质变,所以长期负超导致尿量多只是假象,事实上必定带来残肾下降。这和临床上有些医生让患者多喝水来增加尿量的方法一样也是不可取的
发表于 2017-03-28 10:17:50
另外,每袋1.5的超滤量需要明确,有可能白天太短,晚上太长。如果白天每袋1.5还有超滤,倒是可以每袋延长半小时,甚至1h,那晚上存腹的那袋就不至于太长,也许可以避免晚上使用2.5腹透液
发表于 2017-03-28 10:17:50
个人认为残肾好的患者可以零超滤但不能负超,不然血压增高,容量增重的风险较大,以上患者可以夜间空腹,但需要空袋才能减少感染机会。也可选择1.5%腹透液白天3袋,2.5%腹透液每晚过夜的方案,更容易操作,生活质量高
发表于 2017-03-28 10:17:50
在肾功能较好的时候,是否需要腹透液过夜不强求。因为此时水分和溶质清除都不是问题,只要维护好容量平衡就好。
发表于 2017-03-28 10:17:50
Kt/V若达标,无容量问题,全身状况良好,可行CAPD治疗
发表于 2017-03-28 10:17:49
如果ktv达标,没有水肿和容量超负荷的表现,可以夜间干腹。
发表于 2017-03-28 10:17:49
发发的撒福
发表于 2017-03-24 10:50:23
残肾功能尚可、尿量不少,只要患者没有明显容量超负荷表现,无水肿、体重明显增加、心功不全等情况,负超滤没必要担心,量出为入原则。
发表于 2017-03-28 10:17:49
放大发送
发表于 2017-03-24 10:50:36
完全同意。同时,应该预防腹膜炎、肺部肠道感染等,以免感染及抗生素的使用对残肾功能的进一步下降产生影响。
发表于 2017-03-28 10:17:49

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