病例讨论
第三十八期经典病例:肾功指标是肾脏替代治疗的唯一指征吗?

病史概述: 

 

患者,女性,汉族,53 岁,患者以主诉:「发现血压高 6 年, 反复胸闷、气憋加重两周」来院。患者于 2009 年体检时发现血压高,最高达 200/100 mmHg, 诊断「高血压病」,间断服用降压药(具体不详),血压控制不稳定。

 

2012 年患者胸闷、气短诊断「冠心病」,给予扩冠利尿治疗后症状缓解;于去年 3 月份无明显诱因出现乏力、纳差、双下肢浮肿伴尿量减少(尿量 500 ml/24 小时)。测肾功肌酐:180umol/L。给予保肾降压治疗(具体不详),症状有所缓解。

 

近两周再次出现上述症状并明显加重,同时伴有活动后胸闷气短,并进行性加重,有夜间阵发性呼吸困难。感乏力,恶心无呕吐,双下肢呈凹陷性浮肿,为进一步就诊来我院。

 

门诊以「慢性肾功能不全-氮质血症期、缺血性肾脏病、慢性肾脏病 4 期、冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级、高血压 2 级(极高危组)」收住。入院后完善相关检查,肾功尿素氮:18.21 mmol/L,肌酐:214 umol/L,BNP>2700pg/ml。

 

诊断:

慢性肾功能不全-氮质血症期、缺血性肾脏病、慢性肾脏病 4 期、冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级、高血压 2 级(极高危组)

 

需要解决的主要问题:

1、患者尿量少,内科保守治疗效果不佳,钠水潴留持续存在;
2、反复心衰发作

 

处理经过:

入院后给予利尿消肿控制血压扩血管改善肾脏血流等内科保守治疗,但患者仍有反复的胸闷气憋症状,故给予腹膜透析置管,使用 APD 方案:使用 2.5% 腹透液,每次注入量 1000 ml 留置时间 3 h,后继续灌入剩余 1000 ml 留置 3 h,引出透析液,夜间干腹。后期 APD 方案,短时透析 6 小时/日、保证超滤量 500-600 毫升/日。

最后结果:

患者水肿明显消退,自感胸闷、气短症状消失,血压控制在 130-140/80-90 mmHg 之间,夜间能平卧入睡。24 小时尿量增加 800-1000 ml 左右,复查肾功能示:肌酐 160 umol/L, 尿素氮 12 mmol/L,BNP<75 pg/ml。

一句话点评(经验或教训):

透析的目的决定透析方案:慢性心功能不全的患者,肌酐水平不高,每日脱水,减轻心脏负荷。

 
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心衰为当前突出症状,内科保守治疗效果不佳,不知道可否有具体的治疗措施?强力利尿是首选,寻找利尿剂抵抗的原因,如能纠正或者改善,应该可以通过减轻容量符合来缓解症状。个人不建议这个时候透析干预。
发表于 2017-06-01 19:28:47

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