病例讨论
第三十九期经典病例:PD患者的钙磷代谢紊乱

病史概述: 

 

患者男性,58 岁,原发病慢性肾炎。腹透 7 年,二年前因三发性甲旁亢,行甲状旁腺切除术+前臂种植术。切除后出现低钙血症,但 PTH、血磷降为正常。给予碳酸钙,罗钙全,以及腹透治疗,治疗后患者血钙维持在 1.9-2.0umo1/l。

 

18 个月前患者出现皮肤瘙痒,高磷血症,血磷 2.3 mmol/L,血钙 2.0 mmol/L(我院正常血钙 2.1-2.6 mmo1/L)。同时发现患者腹主动脉钙化。

 

当时患者透析处方:CAPD 10000 ml/日,1.5% PD2 *4 袋,2.5% PD2 *1 袋,KTV 1.7,CCr 60L/w,Scr 1403 mmol/L,BUN 25umol/L,白蛋白 43 g/L,血红蛋白 114 g/L,患者一般情况良好,无营养不良,血压 126/70,心率 68 次/分,体重 65 kg,无浮肿,心界无扩大,心脏无杂音,两肺(一)。

 

 

 

需要解决的主要问题:

 

绕不开的主题:PD 患者的钙磷代谢紊乱一例

 

 

处理经过:

 

给予 PD4 治疗,使患者补钙空间进一步提高,然后加大磷结合剂碳酸钙的剂量,使血磷由 2.3 mmo1/L 降为 1.86 mmo1/L,但血钙仍为 2.01 mmo1/L,没有抽搐等症状,也降低了血管钙化的进一步加重。

 

 

最后结果:

 

患者血钙 2.01 mm1/L,血磷 1.86 mmol/L,PTH56pg/ml。腹主动脉钙化无变化,患者自觉无抽搐、皮肤瘙痒、乏力等症状。

 

 

 

一句话点评(经验或教训):

 

即使患者血钙不高或偏低,也可以使用 PD4,以纠正高磷血症,防止血管钙化进一步恶化。

 

 

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无症状的低钙血症患者慎用钙剂,这个低钙的范围大致多少呢?如果低钙持续存在,会不会刺激移植后的甲状旁腺再次增生呢?
发表于 2017-07-24 15:47:36
各位同道好,此患者腹透7年,因继发性甲旁亢行甲状旁腺切除术后2年,目前皮肤瘙痒、高磷低钙血症、同时发现腹主动脉钙化。治疗方案如何确定?研究显示:慢性肾脏病患者的死亡率和心血管事件风险与血磷水平显著相关。此患者PTH值不详,是否术后继发性甲旁亢复发?抑或仅是高磷血症?高磷血症的治疗遵从“3D”原则:低磷饮食;规律透析;磷结合剂的使用,对于合并动脉钙化的患者原则上是限制含钙的磷结合剂使用,高钙会加速动脉钙化;但如果患者低钙血症不纠正,会刺激移植后的甲状旁腺激素增生;如何做到钙磷兼顾,降磷的同时保持血钙的正常的确是需要仔细斟酌,尤其腹膜透析又有自身的特点,可以通过调整透析液的浓度协助降磷治疗,对于这个患者如何调整腹膜透析方案?
发表于 2017-07-11 21:04:38
高钙的腹膜透析液会加重患者心血管事件发生、血管钙化的发生,那么目前如何调整腹膜透析方案
发表于 2017-07-14 11:37:49
低钙透析液+含钙的磷结合剂/普通钙透析液+不含钙的磷结合剂应该都是可以,另外还得考虑第一种方案中口服钙的用量和第二种方案中透析液中的含钙量是否足以纠正低钙,应该是个动态调整的过程。
发表于 2017-07-21 14:14:30
感觉钙磷代谢是透析患者中最棘手的问题,钙磷的平衡其实强调的是钙磷的分别达标,此患者特别有典型意义。其实我比较关心的问题是,就算是甲旁手术之后,患者已经有异位钙化,如果反复出现血钙较低,这种时候到底要不要补钙?含钙的磷结合剂到底能不能用?
发表于 2017-07-13 17:11:44
患者是腹膜透析后多年,继发性甲旁亢,已行手术治疗,手术后PTH、血磷正常。血钙维持在 1.9-2.0umo1/l,给予碳酸钙,罗钙全,以及腹透治疗。 18 个月前出现皮肤瘙痒,高磷血症,血磷 2.3 mmol/L,血钙 2.0 mmol/L。腹主动脉钙化。 目前血磷升高,当时是行甲状旁腺切除术+前臂种植术,首先要了解PTH水平,了解前臂种植物增生,如果PTH升高,手术切除前臂种植物或者加用拟钙剂西那卡塞。其次,饮食控制含磷食物,透析充分;再次,血钙不高,但是出现腹主动脉钙化,加用不含钙的磷结合剂。延缓异位钙化进展。
发表于 2017-07-09 10:07:42
如果血钙水平持续较低呢?会不会又会刺激移植后的甲状旁腺激素增生呢?
发表于 2017-07-10 16:20:05
甲状旁腺切除后血磷恢复正常,血钙水平稍低。其实这个时候是否还需要预防可能出现得低钙血症吧?如果是低钙持续存在,为什么不能使用含钙的磷结合剂呢?
发表于 2017-07-08 22:36:15
似乎能做的只有降磷了,而且出现钙化后不建议使用含钙的磷结合剂,推荐:碳酸镧、碳酸司维拉姆。不知道后来的PTH如何了
发表于 2017-07-04 22:17:30

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