病例讨论
第四十期经典病例:伴有膀胱造瘘的患者腹透置管术如何进行?术后腹透方案如何调整?

病史概述:

患者,男性,47 岁。31 年前因车祸输尿管断裂,行手术治疗。

 

12 年前因胸闷气急,于医院完善检查示输尿管狭窄,双肾积水,血肌肝明显升高。梗阻性肾病,CKD5 期。开始行血液透析治疗。

 

2011 年 3 月来我院就诊,查左侧上肢静脉 CTV(多层螺旋 CT 血管造影)示:左侧头臂静脉及左锁骨下静脉近段闭塞,伴周围多发侧枝循环建立。

 

于 2011 年 3 月 29 日行左前臂移植血管成形术,术后规律血透,但因通路功能不良,透析欠充分,反复出现胸闷,气急。

 

2011 年 12 月 27 日左前臂内篓基本失功,全身血管无法建立血透需要的通路。拟行腹膜透析置管术。

 

需要解决的主要问题:

伴有膀胱造瘘的患者腹透置管术如何进行?术后腹透方案如何调整?

 

处理经过:

查体:左下腹手术疤痕约 12 cm,膀胱处有造瘘口少量脓性分泌物。经过患者同意后,于手术室行腹透置管术,取右侧旁正中切口约 3 cm, 术中见腹直肌及后鞘广泛渗血,盆腔粘连严重,导丝进入困难,多次调试导丝位置后才置入腹透管。


术后第一天起予 2.5% 腹透液 600 ml, IPD,一日三次冲洗(未使用抗生素)。


12 月 29 日术后第二天起予调整透析处方:IPD,2.5% 腹透液 1000 ml×6 次/ 日,保留 1.5 H。


12 月 30 日腹透液开始出现淡血性,予尿激酶针通管(尿激酶针 10 万单位加入 5 毫升生理盐水封管保留 2 小时以上)。


​2012 年 1 月 11 日,超滤效果差,2.5% 腹膜透析液腹腔保留 4 小时仅超滤 0-200 毫升。完善检查:腹部平片提示导管位置良好,腹膜功能为高转运,出院后腹膜透析处方调整为每日 5 次,CAPD,(1.5% 腹透液 2000 毫升 每日 2 次,2.5% 腹透液 2000 毫升每日 3 次)

 

最后结果:

腹透液与膀胱造瘘处分泌物培养均为金葡菌,经规范治疗后好转,现仍维持性腹膜透析。

 

经验或教训:

回家后继续维持性腹膜透析治疗,发生腹膜炎一次,有外科复杂手术史的患者也能进行置管,手术过程需细心谨慎,注意置入手法,长期血透的透析患者腹膜功能为高转运的较常见,需注意保持容量平衡。

 

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这个病例资料来源于网上,由HD改为PD治疗之后没有完整的随访资料。 1.关于PD适应症的问题:伴有膀胱造瘘的ESRD患者,考虑到可能存在腹腔粘连、术后发生PD相关性腹膜炎的风险增加等因素,PD虽然不是绝对禁忌症,但宜首选HD。 2.关于PD治疗方案:该患者腹膜功能为高转运、且因膀胱造瘘发生PD相关性腹膜炎的风险增加,宜首选APD。 3.关于PD相关性腹膜炎的预防:应特别强调保持腹部皮肤卫生,加强无菌操作等。
发表于 2017-09-24 22:40:59
针对此患者来说,HD无合适通路,血液透析已进行不下去。其实主要问题是如何在造瘘的情况下做好腹膜透析。高转运患者,并且有造瘘存在,APD是个比较好的选择。但无论是APD还是CAPD,加强预防,严格无菌操作最为重要。
发表于 2017-09-28 09:35:42
我理解,腹膜透析本身是不受造瘘影响的。 但因为造瘘口的存在,患者的操作过程中接触感染的风险显著增加。 所以加强患者教育,严格无菌操作至为重要。
发表于 2017-08-28 18:12:01
可以做腹膜透析。我的患者中有几例是膀胱造瘘后的。普通的CAPD.没有用自动化腹膜透析机。观察也没有因为膀胱造瘘而出现腹膜炎,飘管。
发表于 2017-08-12 10:27:24
估计大家担心的都是后期的感染风险会不会太高吧?
发表于 2017-08-12 12:14:23
APD治疗比较好,若无条件可行CAPD,增加透析袋数,减少每袋透析液的留腹量,每次1500左右
发表于 2017-08-12 09:05:58
外伤后腹腔粘连,腹膜损害,腹腔血管也不会好,透析充分性有限制。膀胱造瘘,卧床,褥疮,增加感染风险。术后漂管,可以采用王氏钳等,腹腔镜等方法进行透析管腹内固定
发表于 2017-08-12 09:03:08
置管术应该没有禁忌症可以手术,局麻也行。术后并发症及透析充分性更担心
发表于 2017-08-12 08:56:39
手术首选腹腔镜置管,位置选输尿造瘘对侧下腹置管,透方案视患者具作况决定,有条件可行APD治疗。
发表于 2017-08-11 22:32:05
我们近期有做一个截瘫的患者,区域阻滞麻醉行腹膜透析置换,后行膀胱造瘘,正在腹膜透析中。该病历是2011年的,很期待远期腹膜透析效果怎样?毕竟这种患者不能下床活动,会不会漂管啊?
发表于 2017-08-11 22:25:14

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