病例讨论
第四十期经典病例:伴有膀胱造瘘的患者腹透置管术如何进行?术后腹透方案如何调整?

病史概述:

患者,男性,47 岁。31 年前因车祸输尿管断裂,行手术治疗。

 

12 年前因胸闷气急,于医院完善检查示输尿管狭窄,双肾积水,血肌肝明显升高。梗阻性肾病,CKD5 期。开始行血液透析治疗。

 

2011 年 3 月来我院就诊,查左侧上肢静脉 CTV(多层螺旋 CT 血管造影)示:左侧头臂静脉及左锁骨下静脉近段闭塞,伴周围多发侧枝循环建立。

 

于 2011 年 3 月 29 日行左前臂移植血管成形术,术后规律血透,但因通路功能不良,透析欠充分,反复出现胸闷,气急。

 

2011 年 12 月 27 日左前臂内篓基本失功,全身血管无法建立血透需要的通路。拟行腹膜透析置管术。

 

需要解决的主要问题:

伴有膀胱造瘘的患者腹透置管术如何进行?术后腹透方案如何调整?

 

处理经过:

查体:左下腹手术疤痕约 12 cm,膀胱处有造瘘口少量脓性分泌物。经过患者同意后,于手术室行腹透置管术,取右侧旁正中切口约 3 cm, 术中见腹直肌及后鞘广泛渗血,盆腔粘连严重,导丝进入困难,多次调试导丝位置后才置入腹透管。


术后第一天起予 2.5% 腹透液 600 ml, IPD,一日三次冲洗(未使用抗生素)。


12 月 29 日术后第二天起予调整透析处方:IPD,2.5% 腹透液 1000 ml×6 次/ 日,保留 1.5 H。


12 月 30 日腹透液开始出现淡血性,予尿激酶针通管(尿激酶针 10 万单位加入 5 毫升生理盐水封管保留 2 小时以上)。


​2012 年 1 月 11 日,超滤效果差,2.5% 腹膜透析液腹腔保留 4 小时仅超滤 0-200 毫升。完善检查:腹部平片提示导管位置良好,腹膜功能为高转运,出院后腹膜透析处方调整为每日 5 次,CAPD,(1.5% 腹透液 2000 毫升 每日 2 次,2.5% 腹透液 2000 毫升每日 3 次)

 

最后结果:

腹透液与膀胱造瘘处分泌物培养均为金葡菌,经规范治疗后好转,现仍维持性腹膜透析。

 

经验或教训:

回家后继续维持性腹膜透析治疗,发生腹膜炎一次,有外科复杂手术史的患者也能进行置管,手术过程需细心谨慎,注意置入手法,长期血透的透析患者腹膜功能为高转运的较常见,需注意保持容量平衡。

 

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发表观点
长期卧床的患者行PD治疗,漂管等导管相关并发症的发生风险增加,但从提供的该患者资料中看不出患者不能下床活动。
发表于 2017-09-24 22:49:35
是我没看懂吗?这个病人2011年改为了腹透,现在情况怎么样了
发表于 2017-08-11 20:16:43
应该是个既往的病例,拿出来供大家学习讨论用。比如我们要是看到此类患者的话,下一步如何处理吧?
发表于 2017-08-11 22:22:18
可以试试PD置管,PD方式:1500ml *4袋 CAPD,DAPD,若无压迫感,渐加量至2000ml *4袋
发表于 2017-08-11 18:01:19
同意徐德宇医生意见,可以在局麻下行腹膜透析管植入术。
发表于 2017-08-10 20:33:58
1、可以尝试局麻下置管,但是放置导管时需要避开膀胱造瘘处。当然腹腔镜下也可以置管,我是担心气腹会不会造成额外的影响。患者腹部外伤史,可能腹腔内有粘连,也是要注意的。 2、术后应该特别特别特别预防腹膜炎,膀胱造瘘不管怎么说都是增加了腹腔内和外界想通的机会。其余操作同普通人群。 个人意见,抛砖引玉
发表于 2017-08-06 17:33:16

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