病例讨论
第四十五期经典病例:急性胰腺炎患者也能采用腹膜透析来治疗吗?

史:

男, 45 岁,工人。主诉:左上腹胀痛伴呕吐 8 小时。

患者于 2014 年 4 月 16 日晚饮酒后出现左上腹持续性胀痛,向腰背部放射,并出现恶心、干呕,于 4 月 17 日 4 时来我院就诊,收住消化内科。既往患「胆囊炎并结石」病史。

查体:T36.3 ℃, R20 次/分。BP120/80 mmHg,平车送入,急性痛苦貌, 神志清楚,肥胖体型, 一般情况差,全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血,颈软无抵抗,双肺呼吸音粗,未及干湿性罗音,心界无扩大,心率 100 次/分,律齐,未及病理性杂音,腹胀明显,腹肌稍紧,全腹压痛,无反跳痛,肝、脾触诊不满意,未及异常包块,肝肾区无叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音难闻及,双下肢无水肿。

辅助检查:

生化: 总蛋白:61 g/L、 白蛋白:36 g/L、 总胆红素:81 umol/L、直接胆红素:51umol/L、间接胆红素:29umol/L、 丙氨酸氨基转移酶:561U/L、 门冬氨酸氨基转移酶:449U/L、碱性磷酸酶:160U/L、 γ谷氨酰转移酶 1433U/L 、尿素:8.77 mmol/L、肌酐:165umol/L、血淀粉酶:662U/L; 尿淀粉酶 5678U/L; 钙 2.1 mmol/L, 糖 9.12 mmol/L;C 反应蛋白 80, 降钙素 3.66ng/ml, 白介素 34.79ug/ml.

白细胞计数:20.29*10^9/L、 中性粒细胞百分率:91.9%、红细胞计数 4.2*10^12/L,血红蛋白:132 g/L、 红细胞压积:0.5 L/L、血小板计数:212*10^9/L;

凝血:活化部分凝血活酶时间 APTT:68.0 秒、 凝血酶时间 TT:53.4 秒、凝血酶原时间 PT:12.2 秒、纤维蛋白原 FIB:6.26 g/L、D 二聚体:1.70ug/ml、纤维蛋白降解产物:15.50ug/ml、 抗凝血酶 III:76%; 凝血酶原国际比值 1.04.

尿常规: 尿胆原+, 尿胆红素+, 蛋白+, 红细胞-/H, 白细胞-/H 。

CT:急性胰腺炎、腹腔积液、慢性胆囊炎、脂肪肝、右肾周少量积液。

胸片及心电图未见明显异常。

诊断:

1. 急性重型坏死性胰腺炎并多器官功能不全(肺、肾、肝、心、凝血功能);

2. 肺部感染;

3. 慢性胆囊炎并结石;

4. 脂肪肝。

处理:

入院后予抑制胰酶活性、抑酸、补液、抗炎治疗,病情无明显好转, 4 月 18 日 15 时患者出现反应迟钝,呼吸急促, 25-36 次/分,血氧饱和度 85%,心率 130 次/分, BP125/72 mmHg,急转 SICU,行气管插管呼吸支持。

4 月 19 日我科会诊后行腹膜透析置管术。透析处方:每天先予 1.5% 低钙葡萄糖腹膜透析液 1000 ml 冲洗腹腔 2-4 次,后予 1.5% 低钙葡萄糖腹膜透析液 1000 ml 行 IPD 腹膜透析治疗,每日予腹膜透析液 8 袋,腹腔内停留 1-2 小时,第 1 周为治疗的关键和最佳时机。第 3 周改为 CAPD 腹膜透析治疗,每日给腹膜透析液 4 袋,腹腔内停留 4-6 小时,最后 1 袋留腹。

全身治疗,包括禁食、胃肠减压、抑酶疗法、抗炎、补液、呼吸支持、输注血浆改善凝血功能等。

复查结果(5 月 2 日)

生化: 总蛋白:50 g/L、 白蛋白:25 g/L、 总胆红素:8.5umol/L、直接胆红素:3.5umol/L、间接胆红素:5.0umol/L、 丙氨酸氨基转移酶:22U/L、 门冬氨酸氨基转移酶:17U/L、碱性磷酸酶:188U/L、 γ谷氨酰转移酶 274U/L 、尿素:3.2 mmol/L、肌酐:56umol/L、尿酸 131umol/L,血淀粉酶:31U/L; 尿淀粉酶 110U/L; 钙 1.9 mmol/L, 糖 6.0 mmol/L;C 反应蛋白 18 mg/L, 降钙素 0.097ng/ml, 白介素 5.72ug/ml.

白细胞计数:9.8*10^9/L、 中性粒细胞百分率:80.2%、红细胞计数 3.48*10^12/L,血红蛋白:106 g/L、 红细胞压积:0.34 L/L、血小板计数:188*10^9/L;

凝血:活化部分凝血活酶时间 APTT:29.76 秒、 凝血酶时间 TT:17.3 秒、凝血酶原时间 PT:11.1 秒、纤维蛋白原 FIB:4.39 g/L、D 二聚体:1.70ug/ml、纤维蛋白降解产物:6.9ug/ml、 抗凝血酶 III:90%; 凝血酶原国际比值 0.94.

尿常规: 正常 。

CT:急性胰腺炎较前吸收、腹腔积液、双肺感染、慢性胆囊炎、脂肪肝。

治疗效果:

患者一般情况好转,生命体征稳定;

4 月 23 日拔出气管插管,予面罩给氧;

4 月 29 日改鼻塞吸氧,间断下床活动;

5 月 10 日停吸氧,拔出胃管,进流质饮食,患者无腹痛腹胀等不适;

5 月 13 日转我科, 5 月 20 日拔除空肠引流管。

5 月 24 日停止腹膜透析。5 月 27 日出院。

7 月 2 日复诊,拔出腹膜透析导管。

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我认为是可以的,我一直认为可以这样处理急性胰腺炎的病人,因为和外科手术或者置管治疗的原理基本一样!但是,我们医院的急性胰腺炎患者都没有收我们科。
发表于 2018-04-18 16:45:23
张教授,学习了,超赞!
发表于 2018-03-01 21:59:21
很好
发表于 2018-02-21 11:38:01
急性出血坏死性胰腺炎有大量渗出时,床旁紧急置管引出坏死组织液,充分灌洗,如合并有急性肾损害可留腹充分透析,可大大降低病死率,缩短病程。20年来我们成功救治30余例都获的成功,在这方面的治疗有 CRRT 不能够比的优势。套管针穿刺置管术,床旁置管治疗急性出血坏死性胰腺炎文章发表在 Medicine 2016;95(23):3821
发表于 2018-02-10 22:51:42
充分灌洗好处很多,选择灌洗液也关键,学习了
发表于 2018-02-11 22:48:32
你们积累的成功病例希望能让更多的临床医师尤其是普外和肾内科医师获得更多成熟的经验,也争取能有更多的启示、讨论和改良,使更多的患者获益。
发表于 2018-02-10 23:01:46
这个患者是在上呼吸机后再进行床旁置管手术?是开腹手术还是经皮穿刺法?在ICU环境下,穿刺法是不是更合适?
发表于 2018-02-09 23:20:25
这类患者除了替代治疗,还需要支持治疗。在补液的同时,需要通过透析维持平衡,特别是容量的平衡。这个患者早期采用手工IPD模式,一般都能有足够的超滤来维持容量平衡,但护士工作量似乎有点大,若采用APD来做是否会更好些?
发表于 2018-02-09 23:15:17
APD确实有很多优势,请参照之前回复。
发表于 2018-02-10 22:55:37
感谢作者提供了这么好的病例,为腹膜透析在急性肾损伤及其他急危重症中的炎症介质中的清除提供了依据。是否因为是新置管患者,所以做了2周的ipd?有条件的单位,如果用腹透机,透析剂量就可以更大,护士也可以比较省事了。
发表于 2018-02-07 18:02:36

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