第四十五期经典病例：急性胰腺炎患者也能采用腹膜透析来治疗吗？

病史：

男， 45 岁，工人。主诉：左上腹胀痛伴呕吐 8 小时。

患者于 2014 年 4 月 16 日晚饮酒后出现左上腹持续性胀痛，向腰背部放射，并出现恶心、干呕，于 4 月 17 日 4 时来我院就诊，收住消化内科。既往患「胆囊炎并结石」病史。

查体：T36.3 ℃， R20 次/分。BP120/80 mmHg，平车送入，急性痛苦貌, 神志清楚，肥胖体型, 一般情况差，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心界无扩大，心率 100 次/分，律齐，未及病理性杂音，腹胀明显，腹肌稍紧，全腹压痛，无反跳痛，肝、脾触诊不满意，未及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音难闻及，双下肢无水肿。

辅助检查：

生化: 总蛋白:61 g/L、白蛋白:36 g/L、总胆红素:81 umol/L、直接胆红素:51umol/L、间接胆红素:29umol/L、丙氨酸氨基转移酶:561U/L、门冬氨酸氨基转移酶:449U/L、碱性磷酸酶:160U/L、 γ谷氨酰转移酶 1433U/L 、尿素:8.77 mmol/L、肌酐:165umol/L、血淀粉酶:662U/L; 尿淀粉酶 5678U/L; 钙 2.1 mmol/L, 糖 9.12 mmol/L;C 反应蛋白 80, 降钙素 3.66ng/ml, 白介素 34.79ug/ml.

白细胞计数:20.29*10^9/L、中性粒细胞百分率:91.9%、红细胞计数 4.2*10^12/L，血红蛋白:132 g/L、红细胞压积:0.5 L/L、血小板计数:212*10^9/L；

凝血：活化部分凝血活酶时间 APTT:68.0 秒、凝血酶时间 TT:53.4 秒、凝血酶原时间 PT:12.2 秒、纤维蛋白原 FIB:6.26 g/L、D 二聚体:1.70ug/ml、纤维蛋白降解产物:15.50ug/ml、抗凝血酶 III:76%; 凝血酶原国际比值 1.04.

尿常规: 尿胆原+, 尿胆红素+, 蛋白+, 红细胞-/H, 白细胞-/H 。

CT：急性胰腺炎、腹腔积液、慢性胆囊炎、脂肪肝、右肾周少量积液。

胸片及心电图未见明显异常。

诊断：

1. 急性重型坏死性胰腺炎并多器官功能不全（肺、肾、肝、心、凝血功能）；

2. 肺部感染；

3. 慢性胆囊炎并结石；

4. 脂肪肝。

处理：

入院后予抑制胰酶活性、抑酸、补液、抗炎治疗，病情无明显好转， 4 月 18 日 15 时患者出现反应迟钝，呼吸急促， 25-36 次/分，血氧饱和度 85%，心率 130 次/分， BP125/72 mmHg，急转 SICU，行气管插管呼吸支持。

4 月 19 日我科会诊后行腹膜透析置管术。透析处方：每天先予 1.5% 低钙葡萄糖腹膜透析液 1000 ml 冲洗腹腔 2-4 次，后予 1.5% 低钙葡萄糖腹膜透析液 1000 ml 行 IPD 腹膜透析治疗，每日予腹膜透析液 8 袋，腹腔内停留 1-2 小时，第 1 周为治疗的关键和最佳时机。第 3 周改为 CAPD 腹膜透析治疗，每日给腹膜透析液 4 袋，腹腔内停留 4-6 小时，最后 1 袋留腹。

全身治疗，包括禁食、胃肠减压、抑酶疗法、抗炎、补液、呼吸支持、输注血浆改善凝血功能等。

复查结果（5 月 2 日）

生化: 总蛋白:50 g/L、白蛋白:25 g/L、总胆红素:8.5umol/L、直接胆红素:3.5umol/L、间接胆红素:5.0umol/L、丙氨酸氨基转移酶:22U/L、门冬氨酸氨基转移酶:17U/L、碱性磷酸酶:188U/L、 γ谷氨酰转移酶 274U/L 、尿素:3.2 mmol/L、肌酐:56umol/L、尿酸 131umol/L，血淀粉酶:31U/L; 尿淀粉酶 110U/L; 钙 1.9 mmol/L, 糖 6.0 mmol/L;C 反应蛋白 18 mg/L, 降钙素 0.097ng/ml, 白介素 5.72ug/ml.

白细胞计数:9.8*10^9/L、中性粒细胞百分率:80.2%、红细胞计数 3.48*10^12/L，血红蛋白:106 g/L、红细胞压积:0.34 L/L、血小板计数:188*10^9/L；

凝血：活化部分凝血活酶时间 APTT:29.76 秒、凝血酶时间 TT:17.3 秒、凝血酶原时间 PT:11.1 秒、纤维蛋白原 FIB:4.39 g/L、D 二聚体:1.70ug/ml、纤维蛋白降解产物:6.9ug/ml、抗凝血酶 III:90%; 凝血酶原国际比值 0.94.

尿常规: 正常。

CT：急性胰腺炎较前吸收、腹腔积液、双肺感染、慢性胆囊炎、脂肪肝。

治疗效果：

患者一般情况好转，生命体征稳定；

4 月 23 日拔出气管插管，予面罩给氧；

4 月 29 日改鼻塞吸氧，间断下床活动；

5 月 10 日停吸氧，拔出胃管，进流质饮食，患者无腹痛腹胀等不适；

5 月 13 日转我科， 5 月 20 日拔除空肠引流管。

5 月 24 日停止腹膜透析。5 月 27 日出院。

7 月 2 日复诊，拔出腹膜透析导管。

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smileivan 回复点赞(1)

感谢作者提供了这么好的病例，为腹膜透析在急性肾损伤及其他急危重症中的炎症介质中的清除提供了依据。是否因为是新置管患者，所以做了2周的ipd？有条件的单位，如果用腹透机，透析剂量就可以更大，护士也可以比较省事了。

发表于 2018-02-07 18:02:36

张文玉教授回复点赞(1)

感谢关注讨论，新置管本身确实是一个透析剂量的考虑因素，该病例还结合了患者的一般状况及相关化验指标进行了调整，另外，因为当时并未积累更多经验，故透析处方相对谨慎。如果应用透析机确实可以使透析剂量的设定更灵活同时减轻护士工作量，但手工操作在患者病情可能随时变化阶段可能更有应变优势。

发表于 2018-02-07 21:05:31

med_figure 回复点赞(0)

此患者貌似还有个AKI的过程，如果在单纯胰腺炎的患者中，PD治疗的目的是否局限于炎症介质的清除呢？PD对胰腺炎的具体治疗效果体现在什么方面呢？

发表于 2018-02-07 15:19:58

dxy_mjxq7fk2 回复点赞(0)

除了清除炎症介质之外，持续腹腔冲洗可以减轻胰腺周围的炎症，清除部分坏死组织，这样应该能减少胰腺周围积液和胰腺假性囊肿等并发症吧

发表于 2018-02-07 21:10:47

张文玉教授回复点赞(1)

确实有相关研究提示可减少胰腺周围积液和假性囊肿等并发症，也需要更多的临床观察进一步证实补充。

发表于 2018-02-07 21:41:46

张文玉教授回复点赞(2)

除了清除炎性介质，可能还有如下作用：腹透液交换本身可以稀释清除坏死组织，最大限度的减少有害物质在腹腔内的吸收。在器官损害发生之前，腹膜透析对血液中的有害物质进行清除，可以减少多器官损害发生的几率。另外还有纠正酸碱失衡、电解质紊乱，帮助减轻胰腺及肠管的水肿。葡萄糖还能提供能量。

发表于 2018-02-07 20:57:45

brightsea007 回复点赞(0)

绝大部分慢些腹膜透析患者适合用低钙腹膜透析液，但不同于ESRD，对于AKI的患者，是否也适合用低钙透析液？如这类急性重症胰腺炎的患者，经常伴有低钙血症，选择透析液钙浓度的时候是否要考量患者的钙离子浓度？

发表于 2018-02-07 00:08:51

张文玉教授回复点赞(0)

感谢就疾病特点提出的很好的谨慎考虑，确实在SAP患者需更加关注钙离子问题。CRRT也被用于多种急性重症患者的强化治疗过程，但如SAP患者病死率高，若出现休克低血压等严重状态，可能难以进行CRRT治疗，腹透在对血流动力学影响、不需抗凝、不会引起内环境急剧变化等方面是具有优势的，尽管只是在疾病早期阶段进行的短程治疗，但仍应该考虑到疾病特点，治疗过程中关注血钙、乳酸等的监测，并在SAP的营养等综合治疗的过程中给予有效的纠正或补充。

发表于 2018-02-07 21:55:46

dxy_mjxq7fk2 回复点赞(2)

我们治疗过一个胰腺炎的病人进行过腹腔冲洗，当时选择了腹透液，不过每日用量不大，像这个病例这么用，还取得这么好的效果，值得关注应用

发表于 2018-02-06 22:10:42

张文玉教授回复点赞(1)

如果您是外科医生能主动想到腹透液冲洗腹腔，还是很让人佩服的，虽然仅仅是腹腔冲洗，但因其特殊的配方相较于盐水有更好的相容性，且对电解质的不良干扰更小

发表于 2018-02-07 22:07:19

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