第五十四期经典病例：穿刺腹膜透析置管术后漂管怎么办？

病史：

男， 35 岁，主诉：发现血肌酐升高 2 年，头晕、乏力 8 天，于 2018-07-27 入院。

患者 2 年前健康体检时发现血肌酐升高至 398μmol/L，尿常规示尿蛋白 3+，肾脏超声示右肾缺如，左肾萎缩。血压增高，最高可达 150/120 mmHg，在当地医院诊断为「慢性肾衰竭、肾性高血压」。间断服用「苯磺酸左旋氨氯地平片」、「α酮酸片」、「海昆肾喜」等药物，未定期复查。8 天前患者无明显诱因出现头晕、乏力，伴喘憋。于当地「市人民医院」就诊，查血肌酐超过 1500μmol/L，诊断为「慢性肾衰竭、尿毒症期」。予「右侧股静脉临时置管术」，后予床旁血滤 1 次、血液透析 1 次，患者头晕症状部分缓解，仍感乏力。尿量减少至每日不足 500 ml。患者为求进一步诊治入我院，门诊以「慢性肾衰竭、尿毒症期」收入院。

查体：T36.0℃，P 84 次/分，R21 次/分，BP139 /115 mmHg 体重 75 kg，身高 165 cm。神志语利，查体合作。颜面部及眼睑无水肿，睑结膜稍苍白。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触无震颤，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及。双下肢轻度指凹性浮肿。

辅助检查：

生化: 肝功能正常，胆固醇正常，血钾、钠、氯均在正常参考值范围。血白蛋白 44.04 g/L，甘油三酯 2.34 mmol/L，血尿素 24.35 mmol/L，肌酐 1543.54μmol/L，尿酸 605μmol/L，钙 1.79 mmol/L，磷 1.55 mmol/L。

血常规：白细胞 10.94×10 9/L，中性粒细胞百分比 79.01%，血红蛋白 82.0 g/L，血小板 266.0×10 9/L；

血 BNP：1030pg/ml；PTH 799.20pg/ml↑；

尿常规：蛋白 3+，潜血+；

术前八项：抗 HBe 抗体+、抗 HBC 抗体+、梅毒螺旋体抗体+、梅毒甲苯胺红试验-。

胸部正位（2018-7-27）：心肺隔未见明显异常。

心电图（2018-7-27）：窦性心律左室肥大伴复极异常中度电轴左偏。

心脏彩超（2018-7-30）：主动脉瓣少量反流，二尖瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。

肝胆胰脾肾彩超：脂肪肝，右肾缺如，左肾萎缩，基本符合「慢性肾衰」声像图表现。

诊断：

1. 慢性肾衰竭尿毒症期肾性贫血肾性高血压 CKD-MBD；

2. 右股静脉置管术后；

3. 隐性梅毒；

4. 右肾缺如。

治疗经过：

患者为尿毒症患者，需接受长期肾脏替代治疗。患者年轻、尚有一定残肾功能，有隐性梅毒。经与患者沟通，选择腹膜透析作为长期肾脏替代治疗方式。

2018-8-1，在充分术前准备情况下，予穿刺腹膜透析置管术。术中导丝放置顺利，但在置入扩张鞘时，患者感觉不适，故扩张鞘放置约全长 1/2 时，即置入导管。术中引流液体较通畅。术后第 1、2 天给予腹膜透析液冲洗腹腔，过程较顺利，超滤-200 ml 左右。

术后第 3 天开始患者出现引流不全，每日-500 ml 左右。

拍腹平片结果示（图 1）：腹膜透析导管尖端位于左上腹。经通便及爬楼活动，仍引流不畅。

图 1

需要解决的问题：

患者穿刺腹膜透析置管术后出现漂管，下一步治疗方案？

处理方案：

于 2018-8-10 行腹腔镜下腹膜透析导管复位术。术中所见：患者大网膜较长，覆盖乙状结肠，可见腹腔引流管自左侧腹壁进入腹腔，穿入大网膜至肠间（图 2）。在腹腔镜下，以无创钳将腹腔引流管从大网膜中拉出，未见大网膜包裹（图 3）。将导管尖端置入盆底膀胱直肠陷窝（图 4）。给予 1.5% 腹透液冲洗腹腔，可见引流通畅、完全。

复查腹平片可见腹膜透析导管尖端位于小骨盆内（图 5）。