病例讨论
第五十四期经典病例:穿刺腹膜透析置管术后漂管怎么办?

病史:

男, 35 岁,主诉:发现血肌酐升高 2 年,头晕、乏力 8 天,于 2018-07-27 入院。

患者 2 年前健康体检时发现血肌酐升高至 398μmol/L,尿常规示尿蛋白 3+,肾脏超声示右肾缺如,左肾萎缩。血压增高,最高可达 150/120 mmHg,在当地医院诊断为「慢性肾衰竭、肾性高血压」。间断服用「苯磺酸左旋氨氯地平片」、「α酮酸片」、「海昆肾喜」等药物,未定期复查。8 天前患者无明显诱因出现头晕、乏力,伴喘憋。于当地「市人民医院」就诊,查血肌酐超过 1500μmol/L,诊断为「慢性肾衰竭、尿毒症期」。予「右侧股静脉临时置管术」,后予床旁血滤 1 次、血液透析 1 次,患者头晕症状部分缓解,仍感乏力。尿量减少至每日不足 500 ml。患者为求进一步诊治入我院,门诊以「慢性肾衰竭、尿毒症期」收入院。

查体:T36.0℃,P 84 次/分,R21 次/分,BP139 /115 mmHg   体重 75  kg,身高 165 cm。神志语利,查体合作。颜面部及眼睑无水肿,睑结膜稍苍白。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触无震颤,心率 84 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦,肝脾未触及。双下肢轻度指凹性浮肿。

 

辅助检查:

生化: 肝功能正常,胆固醇正常,血钾、钠、氯均在正常参考值范围。血白蛋白 44.04 g/L,甘油三酯 2.34 mmol/L,血尿素 24.35 mmol/L,肌酐 1543.54μmol/L,尿酸 605μmol/L,钙 1.79 mmol/L,磷 1.55 mmol/L。

血常规:白细胞 10.94×10 9/L, 中性粒细胞百分比 79.01%,血红蛋白 82.0 g/L,血小板 266.0×10 9/L;

血 BNP:1030pg/ml;PTH 799.20pg/ml↑;

尿常规:蛋白 3+,潜血+;

术前八项:抗 HBe 抗体+、抗 HBC 抗体+、梅毒螺旋体抗体+、梅毒甲苯胺红试验-。

胸部正位(2018-7-27):心肺隔未见明显异常。

心电图(2018-7-27):窦性心律 左室肥大伴复极异常 中度电轴左偏。

心脏彩超(2018-7-30):主动脉瓣少量反流,二尖瓣少-中量反流,三尖瓣少量反流,左室舒张功能减低。

肝胆胰脾肾彩超:脂肪肝,右肾缺如,左肾萎缩,基本符合「慢性肾衰」声像图表现。

 

诊断:

1.  慢性肾衰竭 尿毒症期 肾性贫血 肾性高血压 CKD-MBD;

2.  右股静脉置管术后;

3.  隐性梅毒;

4.  右肾缺如。

 

治疗经过:

患者为尿毒症患者,需接受长期肾脏替代治疗。患者年轻、尚有一定残肾功能,有隐性梅毒。经与患者沟通,选择腹膜透析作为长期肾脏替代治疗方式。

2018-8-1,在充分术前准备情况下,予穿刺腹膜透析置管术。术中导丝放置顺利,但在置入扩张鞘时,患者感觉不适,故扩张鞘放置约全长 1/2 时,即置入导管。术中引流液体较通畅。术后第 1、2 天给予腹膜透析液冲洗腹腔,过程较顺利,超滤-200 ml 左右。

术后第 3 天开始患者出现引流不全,每日-500 ml 左右。

拍腹平片结果示(图 1):腹膜透析导管尖端位于左上腹。经通便及爬楼活动,仍引流不畅。

 

图 1

需要解决的问题:

患者穿刺腹膜透析置管术后出现漂管,下一步治疗方案?

 

处理方案:

于 2018-8-10 行腹腔镜下腹膜透析导管复位术。术中所见:患者大网膜较长,覆盖乙状结肠,可见腹腔引流管自左侧腹壁进入腹腔,穿入大网膜至肠间(图 2)。在腹腔镜下,以无创钳将腹腔引流管从大网膜中拉出,未见大网膜包裹(图 3)。将导管尖端置入盆底膀胱直肠陷窝(图 4)。给予 1.5% 腹透液冲洗腹腔,可见引流通畅、完全。

复查腹平片可见腹膜透析导管尖端位于小骨盆内(图 5)。

 

图 2

 

图 3

 

图 4

 

图 6

 

治疗转归及预后:

术后患者腹膜透析管引流通畅,无渗漏、腹腔出血等。术后 1 周出院,开始给予 CAPD,每日 3 次治疗。患者尿量恢复至 1300 ml/d,超滤每日 100 ml 左右。

奖励说明
上传病例并通过审核的网友,每个病例奖励10个丁当,优秀评论有机会收获3个丁当哦。
置顶评论
发表观点
病例看不全
发表于 2019-01-02 10:13:50
老师您好!我们的病例讨论将于近日更新下半部分,请您继续关注!您可以先参与到我们的讨论中,与林教授进行互动~
发表于 2019-01-02 16:44:26
这个病例给我们的启示在于经皮穿刺腹腔置管术,可能出现将导管穿入大网膜,引起导管引流不畅的可能。希望能引起大家注意
发表于 2018-12-31 17:17:29
感谢各位发表评论。我先把该患者的后续治疗展示给大家。 于2018-8-10行腹腔镜下腹膜透析导管复位术。术中所见:患者大网膜较长,覆盖乙状结肠,可见腹腔引流管自左侧腹壁进入腹腔,穿入大网膜至肠间(图2)。在腹腔镜下,以无创钳将腹腔引流管从大网膜中拉出,未见大网膜包裹(图3)。将导管尖端置入盆底膀胱直肠陷窝(图4)。给予1.5%腹透液冲洗腹腔,可见引流通畅、完全。 复查腹平片可见腹膜透析导管尖端位于小骨盆内(图5)。
发表于 2018-12-31 17:13:28
拍个侧位片,看看是否在腹腔里面?然后在做决定
发表于 2018-12-13 21:18:18
腹腔镜下把管摆到合适位置并固定
发表于 2018-12-11 19:04:31
先不要急着处理,要先看看管子是否进入腹腔,每次能灌入多少,灌入后查彩超或者腹部CT。我已经处理过多例穿刺置管,把管子插到腹膜外脂肪层的。 确认管子在腹腔够,要看灌入是否困难,如灌入顺畅,引流不畅,考虑漂管或者大网膜仅仅包裹,建议暂停腹透观察,严禁长时间引流。同时加强通便,运动等处理,大部分可自行缓解。如灌入引流都困难,则大网膜已从侧孔钻进腹透管,只有手术处理。建议下腹部小切口,局麻,损伤小,费用低,可固定。
发表于 2018-12-11 10:56:41
1.无创还可以试试手法复位(局部脉冲法)、踮脚、立位时加压灌液(50ml生理盐酸推入)、或者配合介入调整或者胃镜刷。 2.有创方法首选腹腔镜悬吊固定置管位置、经济条件不允许外科法重新置管(注意定位患者肥胖在穿刺法时位置建议在(9-10)cm。穿刺法时在扩张鞘约2分之1考虑什么原因,是否是位置过低)、可以在原切口下方做1.0-2.0cm切口,找到置管后将置管唠出,观察是测孔堵塞还是网膜包裹可以直观看到。
发表于 2018-12-11 08:48:23
打开原切口,“薅”法拔管,重新再置管
发表于 2018-12-11 07:34:43
可以使用我的国家实用新型发明专利,腹膜透析管矫正器,无创,无需重新开腹手术或经腹腔镜手术,导丝从腹膜透析管进入就可,成功率达90%。
发表于 2018-12-05 18:20:19

Plain text

  • 不允许HTML标记。
  • 自动将网址与电子邮件地址转变为链接。
  • 自动断行和分段。
文件必须小于 101 MB
允许的文件类型:png gif jpg jpeg

垂直标签