作者介绍：

医院：河南省南阳市中心医院            

作者：任东升

病史概述：
51岁男性患者，以“心慌、气短、尿量减少两周”为主诉于2009年2月首次入肾内科。

患者既往有2型糖尿病史十年、高血压史十余年、冠心病史六年，诊断糖尿病肾病三年，一直药物治疗，血肌酐维持于400umol/l左右。

入院诊断：1、糖尿病肾病Ⅴ期、肾性贫血；2、高血压病3级  极高危组；3、2型糖尿病；4、冠心病 心功能Ⅳ级。

病人持续水肿，药物治疗心功能恢复不理想，血肌酐由500umol/l增至750umol/l，尿量小于500ml/d，胸片及彩超均提示大量心包积液，心脏射血分数35%，血红蛋白最低60g/l，血ALB27g/l，遂开始血液透析，患者血液透析因以下因素不能耐受：1、不耐受透析脱水，透析过程中并发顽固低血压，药物纠正效果不佳。2、不耐受透析常规血流量，血流速度高于150ml/min病人即出现心慌气短加重。

该心功能较差、不能耐受血透的ESRD患者应如何处理？

处理经过：

1、术前存在的顾虑：

1）患者心功能差，对腹膜透析植管手术过程是否耐受，患者不能长时间平卧，对手术速度、熟练程度要求很高。

2）患者容量负荷重，水肿严重，低蛋白血症明显，术后水超滤能否满足心功能需要。

2、治疗经过：

经患者同意，局麻下行腹膜透析植管术，术中静脉应用硝酸酯类泵入，同时应用静脉利尿剂，手术顺利，30分钟结束术后。

术后第二天即开始2.5%腹透液每次700ml，保留2小时，9次/天交换。腹透超滤1600ml，尿量450ml。

第三天患者腹透超滤1500ml，尿量550ml。第四天腹透超滤1700ml，尿量500ml。患者浮肿明显减轻。

后改为每天1.5%腹膜透析液2袋，2.5%腹膜透析液2袋，CAPD，每天交换8000ml，每次2000ml。存腹时间4小时，夜内留腹，同时给予CCB类及β受体阻断剂类降压药。

坚持每月复诊、家访，对病人腹透操作、日常口服药应用、腹膜透析处方调整进行严格监控。每三月行常规化验检测，每半年行PET及KT/V、心脏彩超检测。

最后结果：

腹膜透析一个月，患者日超滤量1000~1200ml、尿量增加至1000ml左右/d，病人水肿基本缓解，心慌气短症状缓解，日常生活可自理。一月前复诊：病人无水肿，无心慌气短，血压135/85mmhg、超滤量1000ml左右、尿量800ml左右，KT/V1.6，心脏射血分数52，无心包积液。