第四期经典病例：心功能较差、不能耐受血透的ESRD患者该如何处理？

作者介绍：

医院：河南省南阳市中心医院

作者：任东升

病史概述：
51岁男性患者，以“心慌、气短、尿量减少两周”为主诉于2009年2月首次入肾内科。

患者既往有2型糖尿病史十年、高血压史十余年、冠心病史六年，诊断糖尿病肾病三年，一直药物治疗，血肌酐维持于400umol/l左右。

入院诊断：1、糖尿病肾病Ⅴ期、肾性贫血；2、高血压病3级极高危组；3、2型糖尿病；4、冠心病心功能Ⅳ级。

病人持续水肿，药物治疗心功能恢复不理想，血肌酐由500umol/l增至750umol/l，尿量小于500ml/d，胸片及彩超均提示大量心包积液，心脏射血分数35%，血红蛋白最低60g/l，血ALB27g/l，遂开始血液透析，患者血液透析因以下因素不能耐受：1、不耐受透析脱水，透析过程中并发顽固低血压，药物纠正效果不佳。2、不耐受透析常规血流量，血流速度高于150ml/min病人即出现心慌气短加重。

该心功能较差、不能耐受血透的ESRD患者应如何处理？

处理经过：

1、术前存在的顾虑：

1）患者心功能差，对腹膜透析植管手术过程是否耐受，患者不能长时间平卧，对手术速度、熟练程度要求很高。

2）患者容量负荷重，水肿严重，低蛋白血症明显，术后水超滤能否满足心功能需要。

2、治疗经过：

经患者同意，局麻下行腹膜透析植管术，术中静脉应用硝酸酯类泵入，同时应用静脉利尿剂，手术顺利，30分钟结束术后。

术后第二天即开始2.5%腹透液每次700ml，保留2小时，9次/天交换。腹透超滤1600ml，尿量450ml。

第三天患者腹透超滤1500ml，尿量550ml。第四天腹透超滤1700ml，尿量500ml。患者浮肿明显减轻。

后改为每天1.5%腹膜透析液2袋，2.5%腹膜透析液2袋，CAPD，每天交换8000ml，每次2000ml。存腹时间4小时，夜内留腹，同时给予CCB类及β受体阻断剂类降压药。

坚持每月复诊、家访，对病人腹透操作、日常口服药应用、腹膜透析处方调整进行严格监控。每三月行常规化验检测，每半年行PET及KT/V、心脏彩超检测。

最后结果：

腹膜透析一个月，患者日超滤量1000~1200ml、尿量增加至1000ml左右/d，病人水肿基本缓解，心慌气短症状缓解，日常生活可自理。一月前复诊：病人无水肿，无心慌气短，血压135/85mmhg、超滤量1000ml左右、尿量800ml左右，KT/V1.6，心脏射血分数52，无心包积液。

置顶评论

吕晶博士

吕晶博士：血糖的问题可以增加皮下胰岛素用量或腹透液中加入胰岛素，但蛋白丢失的问题是必需要考虑到的。如果开始腹透，就意味着增加蛋白的丢失，脱水越多，蛋白丢失越多，低蛋白血症更明显，支持治疗可能是治疗成败的关键因素之一。

发表于 2014-07-03

吕晶博士

吕晶博士：对于这种患者可试用CRRT，每次10-12小时，每天一次或隔日一次，脱水同时给予输白蛋白，血浆，输血。如果实在不能耐受血透，可考虑改用腹透。可以每日脱水1500-2000ml，同时限制液入量和饮水量，这样对血压的影响可能会小些。

发表于 2014-07-03

吕晶博士

吕晶博士：腹透患者，要达到每天1500到2000ml的出量，除了腹膜高转运，增加腹透液葡萄糖浓度为2.5%和4.25%，每次灌入量1000ml，保留1小时，每天8000〜10000ml，如果患者有尿量，给些利尿剂，那目标就不难达到了。

发表于 2014-07-07

吕晶博士

吕晶博士：心包积液的问题除了归咎为心脏本身的问题，的确应该排除以下其他原因，如结核，肿瘤，甲状腺功能低下，结缔组织病，血管炎等

发表于 2014-07-06

吕晶博士

吕晶博士：根据此患者肾功指标应该不至于导致严重的尿毒症性心包炎，所以心功能及心包炎可能由心脏疾病本身导致，不排除存在糖尿病心肌病变，冠心病，高血压性心脏病综合因素作用的可能。应该同时给予ACEI或ARB，倍他乐克，阿斯匹林，他汀类降脂药，调整胰岛素，改善心肌营养的治疗。

发表于 2014-07-06

吕晶博士

吕晶博士：强力脱水可能导致尿量进一步下降，最终仍需要考虑长期替代问题。鉴于患者心脏情况，病情稳定后应考虑腹透作为长期替代治疗选择。

发表于 2014-07-11

吕晶博士

吕晶博士：患者采用腹膜透析，进行脱水，每日尿量加超滤量共2000ml左右，只要不大量摄入水分，1周的超滤量就可达10000ml以上，由于每日缓慢脱水，血液动力学改变小，患者容易耐受。但增加超滤仍然导致尿量减少，当心功能改善，浮肿缓解后应及时减少高渗透析液用量，避免过度脱水引起肾灌注减少，如仍然有轻度浮肿，可给予利尿剂。建议患者的透析方案改为1.5%双联腹透液6000满了，2.5%双联腹透液2000ml存腹过夜。将超滤量减少，尿量有可能再增加，患者的状况会更好。尿量增加，uKt／v增高可使总Kt／v达标。通过增加蛋白摄入，改善患者低蛋白血症。加强透析后，心包积液消失，可排除继发因素。

发表于 2014-07-23

发表观点

med_figure 回复点赞(0)

米多君是？使用此药的目的原理是什么？

发表于 2014-07-10 15:05:25

Bianweiweifeng 回复点赞(0)

建议CRRT治疗，缓慢超滤，改善心功能，联合心内科，是否做个冠脉造影，有无介入指征

发表于 2014-07-08 16:12:12

sir_arthur 回复点赞(1)

这个病人出现心衰，心包积液。应该首先判断是容量过多还是容量不足。测中心静脉压，急查BNP。如果容量不足就不能盲目脱水，需要适当应用血管活性药物，和补充胶体，改善心脏灌注；如果容量负荷过大则可以适当脱水。另外改善贫血，吸氧增加心脏氧供应也是可行的。无论心包积液的成因，都应该积极引流。择期行冠脉CTA。

发表于 2014-07-07 21:30:16

吕晶博士回复点赞(6)

腹透患者，要达到每天1500到2000ml的出量，除了腹膜高转运，增加腹透液葡萄糖浓度为2.5%和4.25%，每次灌入量1000ml，保留1小时，每天8000〜10000ml，如果患者有尿量，给些利尿剂，那目标就不难达到了。

发表于 2014-07-07 00:05:15

xuchengliang1984 回复点赞(0)

早期行CRRT治疗，缓解水钠潴留，血流动力学影响小。心功能状况稳定后考虑腹膜透析。

发表于 2014-07-06 23:52:00

吕晶博士回复点赞(2)

心包积液的问题除了归咎为心脏本身的问题，的确应该排除以下其他原因，如结核，肿瘤，甲状腺功能低下，结缔组织病，血管炎等

发表于 2014-07-06 23:42:46

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根据此患者肾功指标应该不至于导致严重的尿毒症性心包炎，所以心功能及心包炎可能由心脏疾病本身导致，不排除存在糖尿病心肌病变，冠心病，高血压性心脏病综合因素作用的可能。应该同时给予ACEI或ARB，倍他乐克，阿斯匹林，他汀类降脂药，调整胰岛素，改善心肌营养的治疗。

发表于 2014-07-06 23:37:55

myzhangyi2001 回复点赞(12)

该患者系中年男性，糖尿病肾病，冠心病心功能IV级，典型的CRS，表现为严重的心肾功能不全，同时伴有大量心包积液，白蛋白降低原因包括DN大量蛋白尿因素以及长期肾功能不全、心功能不全引起进食量少、微炎症状态、延迟的血液净化治疗等因素，最终导致营养不良，以及严重贫血。患者目前即刻需要解决的问题是改善心功能，其次是肾脏替代治疗，纠正贫血、低蛋白血症、钙磷紊乱等，也是改善心功能必径之路。首先，明确患者目前存在的问题：一。.心脏：冠心病，心功能IV级，大量心包积液。DN终末期冠心病几乎不可避免，常常因肾功能不全、肾性贫血等因素导致缺血性心肌病、心脏扩大等，问题是:(1),是否存在ACS，心肌严重缺血状态时会降低心肌收缩功能；此外，患者左心衰的原因除了EF显著降低外，有没有前后负荷的增加，是否存在容量负荷过重。（2），大量心包积液什么原因，以一元论解释，考虑为尿毒症性心包炎，但也不能排除其它因素，比如甲减，结核性，肿瘤性。大量心包积液患者可以表现为顽固性低血压，体循环瘀血，颈静脉怒张，肝肿大腹水等，在大量心包积液时超滤势必导致低血压发生。二。肾脏：三年前诊断为糖肾，加上3级高血压控制不佳，反复心功能不全，导致肌酐400Umol/L左右可以理解，但仍需要排除其它继发性因素，如MM等同时存在，因为患者如果糖尿病肾病史仅三年，出现严重贫血似乎不太常见（除非伴消化道大出血），应注意是否存在MM，同时存在严重的心脏病变，是否存在AL。毕竟临床上糖尿病肾病常伴随着非糖尿病肾病存在。三。贫血，如果说糖尿病肾病史仅三年，且肌酐水平在存在心功能IV级时才400umol/l，男性患者，出现6g/dl血色素，需要排雟其它疾病同时并存的可能。治疗方面，针对上述病情： 1. 及时行心包穿刺引流，引流不宜过急过快，以免引起急性肺水肿，同时心包液送检脱落细胞、病原学检查。 2.患者一般情况较差，可能不耐受腹透手术，建议在心包引流基础上行CRRT治疗，一方面替代肾脏治疗，另一方面，可以调节容量负荷，维持机体水电解质酸碱平衡的功能。心功能允许的前提下逐步纠正贫血、低蛋白血症，可事以边CRRT边补充白蛋白和红细胞。血流量可以在150ml/min以内，以确保患者能耐受。另外，患者EF 35%，是否存在肺水肿表现，（大量心包积液本身也可表现为活动后气喘，甚至坐位气喘，但不是左心衰导致的肺心肿），首先评估容量负荷，如果本身容量负荷不重，超滤也会导致低血压，如果患者容量负荷明显增加，相信在心包减压后、补充血浆、红细胞后，缓慢超滤应该能耐受。 3.在上述治疗基础上，针对缺血性心肌病，建议使用ACEI、美托洛尔，均从极小剂量用起，同时加用螺内酯，逐渐增加到患者能耐受的最大量，以拮抗RAS，改善心肌重构，改善远期预后。如果存在ACS，则相应的治疗更积极，包括低分子肝素皮下注射等。 4.糖尿病、肾脏病，心功能差，极易合并肺部感染，后者显著增加死亡率，不管是治疗或是预防，均很有必要。 5.综合治疗后，理论上会有所改善，如果仍不耐受普通血透，可行腹膜透析，鉴于患者心功能差，又是糖尿病肾病，可能存在大量蛋白尿（肾病综合征），而腹透以保护残余肾功能见长，反导致长期大量蛋白丢失，同时可能存在腹膜高转运，因此血糖、容量控制均比较困难，反过来对心脏也会有不良影响，因此，建议使用艾考糊精透析液行PD治疗。愚见。

发表于 2014-07-06 17:24:39

徐德宇医生回复点赞(0)

技术上，如何达到或保证每日脱水1500-2000ml？

发表于 2014-07-05 23:24:12

sapiguan 回复点赞(2)

1.目前蛋白低、大量心包积液、心功能差、严重贫血，腹透治疗效果果差。建议首先考虑CRRT治疗，治疗时同时输注人血白蛋白、RBC或血浆，患者如能耐受可先输RBC2U后再上机，血流量可从100ml/min开始甚至更低，可连续行24-72小时治疗或更长，据血压情况缓慢超滤脱水，争取血红蛋白提升至80g/dl以上，输白蛋白接近正常。另外可辅以米多君升压等治疗。待水肿及心包积液缓解病情改善后可考虑腹透治疗。 2.患者年纪大，水肿明显需排除有无合并甲减。注意排除肿瘤，行骨穿排除其他原因引起的贫血。请营养科会诊协助营养支持治疗。 3.大量心包积液，可请心胸外科或心血管科会诊了解可否心包穿刺。 4.糖尿病肾病本身预后差，加上患者年纪大、合并症严重，死亡风险极高，需和家属反复沟通病情。

发表于 2014-07-05 17:31:14

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