病例讨论
第十期经典病例:行造影检查的PD患者,如何调整透析方案促进造影剂清除、保护残肾?

作者介绍:

北京大学人民医院肾内科—赵慧萍   

 

病史: 
老年患者,男性,73岁,身高175cm,体重71kg,因“维持性腹膜透析近5年,发现无名动脉瘤4年余”于2013-12-19日收住血管外科。

 

5年前因慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭开始行腹膜透析治疗。透析处方:每日4次DIPD,1.5%腹透液2000ml*4,3-3.5h/次,总存腹时间14小时,超滤量700-900ml,尿量800-900ml,患者无水肿或偶有轻度水肿,Hb110-120g/L、ALB36-42g/L,Kt/V 1.9-2.2/周,腹透情况稳定。

 

4年余前查体发现右锁骨下搏动性包块,行大动脉CT血管造影提示:无名动脉呈瘤样变。因瘤体较小,暂予以控制血压、保守观察治疗。后患者定期于血管外科门诊复查。

 

1月前复查大动脉CTA提示:无名动脉瘤,无名动脉至锁骨下动脉近端管腔膨大,管腔内可见附壁血栓,最大直径约75mm。患者无发热、胸痛。

 

既往史:

高血压病20余年,口服药物控制可。查体:右侧锁骨上窝可触及搏动性包块,直径约3cm,无明显压痛,听诊未及杂音。

 

12月24日局麻下行应用碘克沙醇(威视派克)血管造影术明确诊断;

 

12月26日再次应用造影剂(碘克沙醇)行全麻下造影术,分别经右肱动脉及右颈动脉穿刺,于锁骨下动脉瘤处放置支架,并于瘤腔放置弹簧栓子,于锁骨下动脉开口处放置封堵器。术后患者带气管插管返回外科监护,接呼吸机辅助呼吸。

 

需要解决的主要问题:

患者行血管造影明确诊断及治疗,造影剂可能对残肾造成损伤,如何调整透析方案促进造影剂清除、保护残肾?

 

处理经过:
12月24日第一次造影术后即开始行腹透机IPD治疗,加强造影剂清除,1.5%腹透液10L、2.5%腹透液5L,每周期存腹1600ml,总治疗时间24小时,总超滤1200ml,尿量600ml。12月25日再次行腹透机治疗,予1.5%腹透液5L、2.5%腹透液5L,每周期存腹1600ml,总治疗时间16小时,超滤1200ml,尿量600ml。

 

12月26日第二次造影检查后继续给予腹透机治疗,加强造影剂清除,1.5%腹透液5L、2.5%腹透液5L,总治疗时间24小时,每周期存腹1600ml,总治疗时间24小时,超滤1800ml,尿量510ml,入液量2600ml。同时治疗上予以预防感染,抑酸,补液、化痰、营养支持等治疗。

 

12月27日,患者脱机拔管,返回普通病房,继续腹透机治疗2天后转为手工腹透,恢复术前腹透方案。尿量恢复至600-800ml。

 

最后结果: 
入院14天后患者病情稳定出院,继续原有腹透方案。出院后患者尿量恢复至850-1000ml,目前随访6个月,腹透方案仍为每日4次DIPD治疗,1.5%腹透液*4,总存腹时间14小时,超滤量800-1000ml,贫血纠正、营养状态良好,Kt/V 2.0/周。

 

一句话点评(经验或教训): 
老年维持性腹膜透析患者常伴发心血管系统疾病,需要应用造影剂协助诊治。为避免造影剂对残肾造成损伤,可与血管外科医生商讨治疗方案,尽量选用等渗性造影剂,在应用造影剂前后应积极水化,避免血容量不足,应用腹膜透析机进行大剂量腹透治疗,促进造影剂的清除,保证液体出入量平衡,从而保护残肾功能。

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置顶评论
徐德宇医生:此外,这个帖子麻烦支持人看一下:https://www.dxy.cn/bbs/thread/29673008 里面提到:结果表明静脉造影剂并未增加AKI风险,也未增加患者透析和死亡风险。即使存在肾损害患者也未增加相应风险及肾毒性。 Intravenous Contrast Material Exposure Is Not an Independent Risk Factor for Dialysis or Mortality https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.14132418 如果是这样,是不是我们以后就不需要关注这个了?
发表于 2015-01-04
严豪医生:这篇文献的结果确实与我们的传统概念存在较大冲突。该研究样本量大,并利用统计学方法模拟随机对照研究以降低选择偏倚,这些都是既往的CIN相关研究无法比拟的优势。但在分析其结果时,有几点我认为值得注意。首先,尽管该研究采用了一定的统计学技术试图减少偏移,但作为一项回顾性研究,一些偏移(甚至可能是重要的偏移)仍然存在,例如该研究符合入排标准的5万多名患者中最终有60%未纳入统计分析。其次,尽管纳入统计的样本量超过2万,但鉴于该研究中检查后发生AKI或者需要紧急透析的患者比例较小,仍可能不足以发现组间的差别。再者,该研究中AKI定义的时间范围为检查后24-72小时内,尽管这是CIN最常见的发生时段,仍可能遗漏迟发的AKI病例。另外,作者单位预防CIN的预案充分且个体化,可能降低了造影剂组患者发生AKI的概率。该文献也指出,对于存在CRF、ARF或CHF的患者,其使用造影剂后出现CIN的风险还是有增加趋势的。在我们的临床工作中,使用造影剂后出现AKI的患者并不鲜见,当然其中相当一部分患者AKI并不仅仅与造影剂有关,但在有进一步设计严密、样本量充足的循证医学证据出现之前,造影剂肾毒性仍值得我们警惕。透析对于CKD患者CIN的防治作用,有证据也有争议,在此先请大家各抒己见。
发表于 2015-01-05
严豪医生:各位同道大家好。2015年第一期的经典病例讨论聚焦于规律腹透患者暴露于造影剂后的透析处方调整,以期将造影剂对残余肾功能的不利影响降至最低。残余肾功能的保存对于改善腹透患者预后及生活质量具有毋庸置疑的重要作用,而静脉使用造影剂是导致急性肾损伤的危险因素。欢迎大家针对这个病例提出自己的看法和见解。
发表于 2015-01-04
严豪医生:这个患者目前的透析处方是DIPD,大家认为其他透析模式(如CAPD、ADP、HD、HDF)是否更有利于快速清除造影剂?不同的模式之间比较可能有哪些优劣?哪些患者自身因素可能对透析清除造影剂产生影响?
发表于 2015-01-13
严豪医生:目前认为透析患者预防CIN的措施应参照非透析患者,保持容量水平稳定、适当给予水化、尽可能使用最小剂量的造影剂。从现有文献看,有些中心在腹透患者造影检查前、后12小时内各给予1L左右的生理盐水补液;有些中心未进行静脉水化,但要求患者在造影检查前后饮水,饮水量为每日尿量及超滤量总和的基础上增加500ml。当然,前提是患者状态稳定,不存在容量过负荷。
发表于 2015-01-13
徐德宇医生:临床上经常遇到这样的问题。一般的观点,从造影剂的选择来看,使用等渗非离子造影剂相对肾毒性小些;从造影剂的量而言,最好是能在达到造影效果情况下的最低剂量(我不知道影像科是否有这样的说法);造影剂使用前后水化有助于防治造影剂肾病,但是肾衰竭患者这一点很难做到位,多少补液算合适?像正常人一样给予2000ml肯定不行,其次是水化的液体选择,糖还是盐?一般都是盐,但是也有说在盐水里再加上碳酸氢钠可能效果更好,至于NAC我们医院没有这个药,也没有用过,也不知预防效果如何,文献报道是有效的。至于其他的一些因素,比如控制血压和有无合并症及基础疾病等。就透析方式而言,我们腹透患者,特别是还有一定残肾功能者,大多做完造影后给予临时血透1-2次,透析方式为普通血透,也有血滤的,至于腹透对对比剂的清除,还真没有关注太多。通过增加透析剂量能加快对比剂的清除吗?1.5%还是2.5%,或者4.25%?请支持人指教!
发表于 2015-01-04
严豪医生:的确,选择等渗或低渗造影剂、严格控制造影剂剂量、检查前后给予水化治疗、碳酸氢钠碱化是目前在一般人群中预防CIN公认的有效措施;而对于预防性血透治疗和N-乙酰半胱氨酸的作用,意见并不统一,尤其是预防性血透治疗,有学者认为无效甚至弊大于利。这个病例中,作者在造影剂的使用上已经体现出对于保护残肾功能的高度重视,选择了等渗的碘克沙醇。针对病例抛给我们的问题,需要讨论的内容可以归结为以下几点: 1.检查后应该维持腹透还是加做血透? 2.如维持腹透,腹透处方是否需要调整、怎样调整? 3.如加做血透,透析处方需要如何设定? 4.终末期肾衰竭患者残肾功能与造影剂清除关系怎样? 5.是否需要水化,补液量多少合适? 6.其他可展开的问题......
发表于 2015-01-07
hkj97242:血透本身对残肾功能有一定影响,这也需要考虑吧
发表于 2015-01-16
yixima:如果是PD患者,临时增加血透的话,不光是残肾的问题吧?临时插管,插管感染问题都需要考虑。另外诸多研究均证实,PD透析开始前的临时插管HD治疗会影响到患者的技术生存率,如果是平稳透析过程中增加临时HD的话,会不会也影响到整个PD的技术生存状况?
发表于 2015-01-19
hkj97242:血透本身对残肾功能有一定影响,这也需要考虑吧
发表于 2015-01-16
严豪医生:确实,这是多数研究发现预防性血透未能降低CIN发生率的揭示之一,血透导致的炎症因子激活和肾脏灌注下降可能不利于预防CIN的发生。
发表于 2015-01-17
发表观点
刚看到一篇文章,大剂量的瑞舒伐他汀可以预防CIN,研究主要是冠脉造影,对于腹透患者是否适合?初始剂量4片/天,后2片/天
发表于 2015-01-28 11:12:31
没有看过原文,不好评价。从理论上来说,某种药物或疗法是否有助于预防CIN关键要看它能否阻断CIN的发生机制,而主要的两条机制一是快速导致肾脏灌注下降、二是促进炎症因子生成释放。他汀类可能有助于抑制第二种机制,但和其他药物一样,需要大样本、高质量的临床证据来支持。
发表于 2015-01-30 23:37:28
可能与减轻炎症反应、改善血管内皮功能有关
发表于 2015-01-29 14:15:50
没有条件做APD怎么办?
发表于 2015-01-23 22:27:48
可以手工操作
发表于 2015-01-26 10:14:22
有两种办法。一是手工执行APD处方,相对高效,缺点是费时费力,16-18小时内给予36-60L腹透液可清除43-76%的造影剂;二是采用CAPD,操作简便,但低效,每天4次交换每次2L的CAPD处方可在7天内清除54%的造影剂。
发表于 2015-01-23 23:44:32
谢谢,能不能采取既不是正规APD也不是一般的CAPD的方案,介于上述2者之间,比如1.5%PD4 2L 每天交换4-6次?
发表于 2015-01-24 11:08:31
完全可以,上述两种方法是文献报道的,实际上所有增加腹透溶质清除充分性的措施如增加透析剂量、延长留腹时间等等都有助于增快造影剂清除的速度。但是有一个问题值得思考:未能快速清除循环中的造影剂是否真的增加腹透患者CIN风险?或者说,快速清除了造影剂是否一定减少腹透患者CIN的发生?血透清除造影剂的效率远高于腹透,但目前的证据却显示预防性血透不能降低CIN发生率,其机制是复杂、需进一步明确的。在腹透中,大部分研究显示含碘造影剂并不增加腹透患者CIN风险,但样本量小是这些研究共同的缺陷。有研究报道,腹透患者在造影检查后第6天尿量下降最为显著,这与非透析人群有很大差别。近期也有研究发现腹透患者CIN的发生率高达近30%,尤其是那些存在低蛋白血症、长透析龄、糖尿病、高CRP的患者。因而,腹透患者CIN是一个在很多方面未得到明确阐释的问题,这种情况下,如该病例所展示的加强透析、适度水化、维持容量平衡、积极的对症支持等处理是腹透患者预防CIN较合理、较现实的手段。
发表于 2015-01-24 23:09:53
谢谢解答,这个问题看来要深入下去还有好多未知的地方。我都有点期待下一个月的case了..
发表于 2015-01-25 12:22:39
血透本身对残肾功能有一定影响,这也需要考虑吧
发表于 2015-01-16 22:22:36

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