作者介绍：
北京大学人民医院肾内科—赵慧萍
病史：
老年患者，男性，73岁，身高175cm，体重71kg，因“维持性腹膜透析近5年，发现无名动脉瘤4年余”于2013-12-19日收住血管外科。
5年前因慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭开始行腹膜透析治疗。透析处方：每日4次DIPD，1.5%腹透液2000ml*4,3-3.5h/次，总存腹时间14小时，超滤量700-900ml，尿量800-900ml，患者无水肿或偶有轻度水肿，Hb110-120g/L、ALB36-42g/L，Kt/V 1.9-2.2/周，腹透情况稳定。
4年余前查体发现右锁骨下搏动性包块，行大动脉CT血管造影提示：无名动脉呈瘤样变。因瘤体较小，暂予以控制血压、保守观察治疗。后患者定期于血管外科门诊复查。
1月前复查大动脉CTA提示：无名动脉瘤，无名动脉至锁骨下动脉近端管腔膨大，管腔内可见附壁血栓，最大直径约75mm。患者无发热、胸痛。
既往史：
高血压病20余年，口服药物控制可。查体：右侧锁骨上窝可触及搏动性包块，直径约3cm，无明显压痛，听诊未及杂音。
12月24日局麻下行应用碘克沙醇（威视派克）血管造影术明确诊断；
12月26日再次应用造影剂（碘克沙醇）行全麻下造影术，分别经右肱动脉及右颈动脉穿刺，于锁骨下动脉瘤处放置支架，并于瘤腔放置弹簧栓子，于锁骨下动脉开口处放置封堵器。术后患者带气管插管返回外科监护，接呼吸机辅助呼吸。
需要解决的主要问题：
患者行血管造影明确诊断及治疗，造影剂可能对残肾造成损伤，如何调整透析方案促进造影剂清除、保护残肾？
处理经过：
12月24日第一次造影术后即开始行腹透机IPD治疗，加强造影剂清除，1.5%腹透液10L、2.5%腹透液5L，每周期存腹1600ml，总治疗时间24小时，总超滤1200ml，尿量600ml。12月25日再次行腹透机治疗，予1.5%腹透液5L、2.5%腹透液5L，每周期存腹1600ml，总治疗时间16小时，超滤1200ml，尿量600ml。
12月26日第二次造影检查后继续给予腹透机治疗，加强造影剂清除，1.5%腹透液5L、2.5%腹透液5L，总治疗时间24小时，每周期存腹1600ml，总治疗时间24小时，超滤1800ml，尿量510ml，入液量2600ml。同时治疗上予以预防感染，抑酸，补液、化痰、营养支持等治疗。
12月27日，患者脱机拔管，返回普通病房，继续腹透机治疗2天后转为手工腹透，恢复术前腹透方案。尿量恢复至600-800ml。
最后结果：
入院14天后患者病情稳定出院，继续原有腹透方案。出院后患者尿量恢复至850-1000ml，目前随访6个月，腹透方案仍为每日4次DIPD治疗，1.5%腹透液*4，总存腹时间14小时，超滤量800-1000ml，贫血纠正、营养状态良好，Kt/V 2.0/周。
一句话点评（经验或教训）：
老年维持性腹膜透析患者常伴发心血管系统疾病，需要应用造影剂协助诊治。为避免造影剂对残肾造成损伤，可与血管外科医生商讨治疗方案，尽量选用等渗性造影剂，在应用造影剂前后应积极水化，避免血容量不足，应用腹膜透析机进行大剂量腹透治疗，促进造影剂的清除，保证液体出入量平衡，从而保护残肾功能。
