病例讨论
第十三期经典病例:肝肾综合征合并大量腹水的患者该如何治疗?

病史概述:45岁男性患者,2年前因酒精性肝硬化,失代偿期,脾功能亢进,肝肾综合征就诊于我院。入院后化验检查示: Hb73 g/L,PLT 75 ×109/L,Scr 268 umol/L, AST 82 IU/L ,Alb 27.6g/L,PT、APTT明显延长,B超示大量腹水,肝脏弥漫病变,门脉内径1.2cm,脾稍大。入院后给予保肝、输白蛋白、利尿治疗,效果不佳,尿量每日500ml左右,肌酐逐渐上升至1053.0 umol/L,遂进行规律血液透析。但患者腹水持续增长,腹胀,引流腹水仅能暂时缓解症状,且血透过程中常发生低血压。

 

需要解决的主要问题:肝肾综合征合并大量腹水的患者该如何治疗?

 

处理经过:考虑到患者肝硬化失代偿期,腹水增长快且反复发生血透相关低血压,遂决定改血液透析为腹膜透析。腹透插管术后由于大量腹水的存在,其腹透液不能像其他患者一样完全引流,否则易于发生低血压,加速残余肾功能丢失及诱发肝性脑病。我们采取了控制引流的方法:根据患者24小时饮食摄入量决定引流量(量入为出),使体液负荷逐渐下降,保证每日体重下降0.5-1公斤。开始透析时,患者尿量500ml/d左右,小剂量灌入腹透液,以1.5%腹透液800ml灌入,每次引流腹透液1000ml-1100ml左右。每日透析3次,夜间放空。总超滤量600-900ml/d左右。随着腹水逐渐减少,灌入腹透液逐渐加量,一月后每次2000ml,每日透析3次,夜间放空。


最后结果:患者体重逐渐下降,1个月后体重下降4kg,水肿消失,患者尿量逐渐增加,Anchor肾功能有恢复趋势,3个月时尿量由500ml增加至900-1000ml/d,Scr 424umol/L,在患者体重保持稳定的前提下,腹透减至每日2次,每次2000ml,8个月时尿量增至1200ml。Scr255umol/L,后腹透液减量至每日1次,每次2000ml。患者尿量及肾功能保持稳定,透析28个月时停透。

 

点评(经验或教训):本病例患者肾功能的恢复很可能归因于肝肾综合征的好转。该病例提示,对有大量腹水的病人可通过量入为出,控制性引流的方式进行腹透,并综合患者容量负荷情况和尿量适时调整引流量和超滤量,缓慢解除体液负荷,以最大限度保护残余肾功能。

置顶评论
徐德宇医生:这个患者如果是行血液透析的话,通过参数设置等能不能做到同样的效果?
发表于 2015-04-29
敖翔博士:如果没有肝移植,门体分流治疗的条件,对于肝肾综合征,予间断输注白蛋白和腹膜透析(兼做放腹水和肾脏替代治疗)不失为一种较好的选择,希望有更多的病例来探讨腹膜透析开始的时机,腹膜透析治疗方案的选择和调整,更多的应该是微调,更贴近实际病情的方案实施,既能保证血流动力学的稳定,又保证尿量和超滤量,不断寻找一个这样的平衡点。
发表于 2015-04-20
libaofa:首先要查明引起肝肾综合征的诱发因素,血容量不足,是否合并腹膜炎、有无门脉高压、淋巴管堵塞、肝静脉狭窄或堵塞等情况存在,利尿首先要有肾血流量保障,若合并感染应尽早控制,以门脉高压为主者可采用TIPS,布加综合征须通过介入或手术解除阻塞,肝移植是最好的选择,托伐普坦、特利加压素也可以试试。
发表于 2015-04-16
敖翔博士:2012年 World Journal of Gastroenterology 发表了一篇“Kidneys in chronic liver disease",文中提到慢性肝脏疾病,包括肝硬化引起急性肾损伤原因包括三大类:肾前性因素,肝肾综合征和药物等导致的急性肾小管坏死。在治疗方面,除了治疗原发病,肝移植,门脉分流,血管活性药物的使用,谈到了肾脏替代治理,比较了血液透析,腹膜透析及CRRT,从血流动力学来讲,更推从CRRT及腹膜透析,CRRT和血液透析方面又提到了小剂量肝素,无肝素及枸橼酸抗凝。腹膜透析在肝肾综合征肾脏替代治疗上还是一种相对安全有效的选择。
发表于 2015-04-15
敖翔博士:该类患者有无可能先做一个急性简易置管,等经过一段时间(可能1-2周)腹膜透析治疗后腹水减少、尿量增加、肾功能有所好转后,再行长期的腹膜透析置管,这样可能减少术中大量腹水涌出及出血的情况。虽然肝肾综合征,肝移植才是最有效的治疗,但在大多数病人都无法得到肝移植治疗的情况下,我们仍然应该积极探索有效的治疗方法。
发表于 2015-04-08
敖翔博士:该患者在肝肾综合征的情况下,存在其他急性肾损伤因素,相对效果比较好。对于肝肾综合征在没有根本解决肝衰竭的问题时,为减少腹水,同时保证血流动力学的相对稳定,腹膜透析未尝不是一种选择。有报道在完成此类手术后,先小剂量透析,腹透液2000ml/d,每次500ml,6小时交换1次,CAPD,逐渐增加每次透析剂量,缩短留腹时间,两周后改为2000ml/d,一次放入腹腔,保留6小时,其余时间空腹,四周后改为2000ml/次,保留6小时,隔日1次,基本保证每日超滤500-1000ml,尿量1500-2000ml左右,治疗过程中间断输白蛋白,利尿。本人认为该情况下建议更早导入腹膜透析,透析方式的选择更应该个体化,保证血流动力学的相对稳定,同时保证每天的超滤及尿量,出入液量不宜过猛。
发表于 2015-04-07
敖翔博士:肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)是严重肝病患者病程后期出现的以进行性少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等为主要表现,但肾脏病理检查无明显器质性病变的一种进行性、功能性的肾功能不全。1996年国际腹水俱乐部推荐了关于肝肾综合征的新定义,即慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时,以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。治疗上内科主要以治疗原发病,维持水电解质平衡,扩容,支持疗法,血管活性药物及前列腺素的应用,去除加重肝肾综合征的诱因等治疗。在肾功能急剧进展的情况下,可考虑短期内血液净化治疗。血液透析因为存在相对的血流动力学不稳定,治疗过程中易发生低血压等情况。从腹膜透析治疗的适应症来讲,并没有明确对肝肾综合征的治疗,但从急性肾损伤这一方面来讲,加上腹膜透析本身对血流动力学的影响小的优势,可以尝试腹膜透析治疗。但腹膜透析本身可以丢失部分蛋白质,同时如何对腹透液量和超滤量的控制,在腹膜透析治疗时机和透析方案选择上有进一步探讨的必要。
发表于 2015-04-03
yixima:肝硬化腹水的患者替代治疗面临很多问题,血液透析过程中因为严重的低白蛋白血症,可能因为循环血容量不足出现低血压,并且腹水症状缓解较慢;腹膜透析的话手术如何进行,大量放腹水会不会导致有效血容量更少,是否会诱发肝性脑病。可能不同的患者需要不同的处理方案。
发表于 2015-04-02
发表观点
由于原发病的存在,低蛋白血症的问题恐怕很难彻底解决的,腹透当然每日从腹水中丢失蛋白;若行血透,间隔放腹水,问题同样存在(除了腹水浓缩回输,但这个技术也有感染风险,不知有人知道此技术最近的发展状况吗)。
发表于 2015-04-10 17:28:41
中国是乙肝大国,肾脏内科经常遇到这样的病人。感染科也没有办法,到肾脏内科,治疗也就是肾脏替代治疗。肾功能突然进展,应该有加重的因素存在,多是肾前性因素,容量不足,有效血容量不足;其次就是感染的问题,很多后自发性腹膜炎;再次就是肾毒性药物应用。而且肾功能难恢复,以后也就是长期透析,个人觉得腹膜透析效果要好点,主要是对腹水的处理,血压的控制,长期预后也不好。 腹膜透析就是手术中的出血问题,很多出血难停止,诱发DIC,多脏器衰竭。其次就是xiaospring版主提到的手术中,腹部扩张的静脉,大量腹水,容易呈现手术操作困难,还有感染的问题。如果要做,个人建议这类患者早做,有些病人可以在4期放置好透析管备用。没有凝血问题时手术安全,开始透析小剂量,对残肾功能保护也较好。 现在很多医院让病人去血液透析也是无赖之举,家属难讲话,手术出血死亡,没完没了。别人还不同情你,child分级这么差,手术禁忌等。反正这类患者生命也不长,多一事不如少一事。所以现在我们肝硬化合并肾衰竭行腹膜透析做的少了。
发表于 2015-04-06 21:20:36
提供的这个case,肌酐从入院的268增加到1053,中间有无急性加重因素?
发表于 2015-04-06 19:12:50
今天置管,大量腹水不期而遇,腹膜打开一个小切口后,呈现喷泉状,大约能喷出2cm高,,,,,双层荷包还是有点渗,只能关腹后慢慢长了
发表于 2015-04-06 19:12:03
术前没有做彩超?呵呵,如果做了,备个吸引器就好了。
发表于 2015-04-07 14:09:09
术前没有做彩超?呵呵,如果做了,备个吸引器就好了。
发表于 2015-04-07 14:09:08
最近2年也遇到过3例肝硬化并顽固性腹水,合并肾病综合症的病人,其中一例,女性63岁,2型糖尿病,既往因肾周脓肿切除了右肾,数年后诊断为糖尿病肾病,同时发现血吸虫肝病肝硬化,顽固性腹腔积液,脐疝,反复自发性腹膜炎,未能行腹膜透析,行永久置管后行床crrt治疗2月,改为血液透析滤过,均有低血压发生,间断输注白蛋白,间断腹腔置管放腹水治疗,维持1年余,因疝嵌顿肠坏死死亡!现在又有一例,乙肝肝硬化合并糖尿病肾病的,情况跟前者差不多,临床上这类病例,很棘手啊,望求经验! 年余,确实没有特别好的办法啊!
发表于 2015-04-03 23:21:06
为什么没试行腹膜透析?特别是反复低血压,间断放放腹水,清除毒素等等
发表于 2015-04-04 10:53:23
腹水浓缩回输+血液透析治疗,一方面可减少蛋白的丢失,另一方面可防治低血容量所致的低血压,是不是可行?
发表于 2015-04-03 23:01:46
这个病例真的非常好。做过几例肝脏病变合并尿毒症行腹膜透析的。个人感觉:(1)肝脏病变,特别是肝硬化失代偿,体内的凝血功能异常,各种有创操作后特别需要注意出血的风险,有一例腹透置管手术后一直出血,压迫等无效,后来紧急再次打开伤口,就是整个创面的广泛渗血,最后只能延长压迫时间等来止血。(2)如果腹水特别多的病人,在打开腹膜之后,就要面临着源源不断的腹水不停往外涌出,吸引器吸到我自己都害怕,这个时候缝合荷包是一件非常非常痛苦的事,有幸遇到一次,心有余悸,后来手术返房后赶紧紧急输注了白蛋白,还好没有出现肝脑等并发症。(3)优点也很明显,如病例所言,腹透对循环系统的影响小,而且这样的病人几乎不用担心负超,好像很少有严重浮肿的。个人感觉,术前应该对腹水有一个正确评估,已经血透的患者或者放腹水者,在透析后或放腹水后尽快手术,做好止血工作。
发表于 2015-04-03 21:22:54

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