病史概述：45岁男性患者，2年前因酒精性肝硬化，失代偿期，脾功能亢进，肝肾综合征就诊于我院。入院后化验检查示： Hb73 g/L，PLT 75 ×109/L，Scr 268 umol/L， AST 82 IU/L ，Alb 27.6g/L，PT、APTT明显延长，B超示大量腹水，肝脏弥漫病变，门脉内径1.2cm，脾稍大。入院后给予保肝、输白蛋白、利尿治疗，效果不佳，尿量每日500ml左右，肌酐逐渐上升至1053.0 umol/L，遂进行规律血液透析。但患者腹水持续增长，腹胀，引流腹水仅能暂时缓解症状，且血透过程中常发生低血压。
需要解决的主要问题：肝肾综合征合并大量腹水的患者该如何治疗？
处理经过：考虑到患者肝硬化失代偿期，腹水增长快且反复发生血透相关低血压，遂决定改血液透析为腹膜透析。腹透插管术后由于大量腹水的存在，其腹透液不能像其他患者一样完全引流，否则易于发生低血压，加速残余肾功能丢失及诱发肝性脑病。我们采取了控制引流的方法：根据患者24小时饮食摄入量决定引流量（量入为出），使体液负荷逐渐下降，保证每日体重下降0.5-1公斤。开始透析时，患者尿量500ml/d左右，小剂量灌入腹透液，以1.5%腹透液800ml灌入，每次引流腹透液1000ml-1100ml左右。每日透析3次，夜间放空。总超滤量600-900ml/d左右。随着腹水逐渐减少，灌入腹透液逐渐加量，一月后每次2000ml，每日透析3次，夜间放空。
最后结果：患者体重逐渐下降，1个月后体重下降4kg，水肿消失，患者尿量逐渐增加，Anchor肾功能有恢复趋势，3个月时尿量由500ml增加至900-1000ml/d，Scr 424umol/L，在患者体重保持稳定的前提下，腹透减至每日2次，每次2000ml，8个月时尿量增至1200ml。Scr255umol/L，后腹透液减量至每日1次，每次2000ml。患者尿量及肾功能保持稳定，透析28个月时停透。
点评（经验或教训）：本病例患者肾功能的恢复很可能归因于肝肾综合征的好转。该病例提示，对有大量腹水的病人可通过量入为出，控制性引流的方式进行腹透，并综合患者容量负荷情况和尿量适时调整引流量和超滤量，缓慢解除体液负荷，以最大限度保护残余肾功能。
