病例分享：全身高度水肿的老年肾病综合征患者需持续腹透多久

67岁男性患者，肾病综合征，活检示局灶节段性肾小球硬化症。既往高血压，冠心病均10年以上，发现糖尿病5年，年轻时曾患肺结核。全身高度水肿，胸、腹腔积液，血白蛋白16g/L，尿蛋白定量10g/d，血肌酐198umol/L，全天尿量在500ml以下，利尿剂效果差。病史较为复杂，因我们给予了小剂量的激素及半量的CTX治疗，白蛋白无上升趋势。患者逐渐出现心功不全表现，复查血肌酐247umol/L，全科讨论后在常规治疗同时开始PD治疗。PD1周，患者水肿明显减轻，但尿量无上升，血白蛋白变化不大。以童老师经验，此类患者肾功恢复可能性有多大？PD得维持多长时间？

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童孟立教授

童孟立教授：fk506+激素对FSGs的疗效要优于激素+ctx的治疗，对本患者原发病治疗的风险大，但放弃治疗有点可惜。

发表于 2014-05-15

童孟立教授

童孟立教授：本患者病理的详细报告未描述，不知小管间质病变严重程度，估计血肌酐升高主要为肾前性灌注不足，治疗方案我可能倾向选择fk506+半量激素，同事补充氨基酸或酮酸努力提高血白蛋白水平，辅以抗凝治疗，疗效理想的话3个月到半年肾综缓解，肾功能恢复。

发表于 2014-05-15

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dongfangyin 回复点赞(0)

病理主要以小球病变为主，炎细胞侵润较为明显，血管病变不重，也没有明显的KW结节,肾脏病变考虑FSGs。患者老年、高血压/冠心病/糖尿病史多年病情复杂，治疗上倾向选择fk506+中等激素，同时补充氨基酸或酮酸及短期使用血白蛋白，辅以抗凝治疗、同时注意血压、血糖变化，在PD的支持下，病情的改善还是有希望的。

发表于 2014-05-26 17:58:08

童孟立教授回复点赞(14)

fk506+激素对FSGs的疗效要优于激素+ctx的治疗，对本患者原发病治疗的风险大，但放弃治疗有点可惜。

发表于 2014-05-15 19:51:31

童孟立教授回复点赞(18)

本患者病理的详细报告未描述，不知小管间质病变严重程度，估计血肌酐升高主要为肾前性灌注不足，治疗方案我可能倾向选择fk506+半量激素，同事补充氨基酸或酮酸努力提高血白蛋白水平，辅以抗凝治疗，疗效理想的话3个月到半年肾综缓解，肾功能恢复。

发表于 2014-05-15 19:45:10

qiang_med 回复点赞(0)

鉴于患者老年、高血压/冠心病/糖尿病史多年,个人不建议继续激素和CTX治疗。一是风险大，二是疗效有限。至于是否肾功能会部分恢复，主要看原发病是什么（高血压？糖尿病？还是其他？）以及FSGS的严重程度。可能这个患者脱离不了透析。尽管我们不知此老年患者GFR是多少，是否已经接近快透析的时机，但有人认为糖尿病患者的透析起始应早于其他病种。

发表于 2014-05-14 16:56:20

yixima 回复点赞(0)

病理主要还是以小球病变为主，炎细胞侵润较为明显，血管病变不重，也没有明显的KW结节。原发病上如果不上点激素努力一下，是不是有点遗憾啊？我们给了0.4的CTX，近几天的尿蛋白已经有下降趋势了，但如楼主所言，确实风险较大，我们教授只让给了20mg的强的松，严密观察，不行就撤。

发表于 2014-05-15 18:20:32

qiang_med 回复点赞(0)

明白。需与家属谈明风险与获益之间的权衡。

发表于 2014-05-16 14:52:02

med_figure 回复点赞(0)

肾功能否恢复，取决于原发病的治疗效果。以我们的经验，如果病理为FSGS，应该是有希望好转的，非常认同楼主在PD保驾护航下的激素+免疫抑制剂治疗方案，但是需要有耐心。不知道以童教授的临床经验，这种患者的PD时间大概得多长？治疗到什么程度可以考虑脱离透析？

发表于 2014-05-14 10:12:07