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病例分享:腹透患者出现胸闷,气短,双侧胸腔积液如何处理

68岁女性患者,高血压20年,CAPD5年,透析方案为1.5透析液4袋/日,超滤量1200ml/d,尿量最近一月内从600ml/日下降到100ml/日,充分性评估Kt/V及Ccr均达标,血肌酐1100umol/L,尿素氮30mmol/L,血红蛋白和白蛋白正常,血压控制尚可。患者近期有胸闷、气短表现,胸片提示双侧胸腔积液,右侧为主。请问吕教授,下一步该如何处理?

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吕晶博士:此患者是长程透析病人,目前的主要问题是胸腔积液,残肾下降。对于胸腔积液的问题:首先明确胸水性质,如为渗出液,考虑细菌感染或结核,肿瘤,可以行血沉,结核斑点试验,PPD试验,降钙素原,肿瘤系列,抽水后再查胸部CT明确诊断.如果是漏出液,糖的浓度接近腹透液,就考虑胸腹瘘。但一般胸腹瘘出现在刚刚开始透析的患者,5年才出现很少见。如果胸水糖不高,就低蛋白导致或透析不充分。虽然此患者评估充分性是够的,但从尿量下降的幅度来看,此患者近期一定有uKt/v和uCcr的下降,因此总的溶质清除会减少,毒素会有蓄积,透析应该是不充分的,所以应该增加透析剂量为5袋/日,并加强营养支持,也可以间断输白蛋白。针对残肾突然下降问题还应注意有没有可逆因素,比如低血压,肾毒药物,脱水等,可以给些改善肾灌注,纠正容量不足等治疗。
发表于 2014-08-02
qiang_med:该患者是68岁的老年人,除非特殊体型,总体感觉4袋透析液应该足够。是否可能是残肾下降后单纯水分积蓄造成的胸腔积液?如果是,我们可以从控制患者的摄水、钠,并且尝试利尿剂开始着手。
发表于 2014-08-05
吕晶博士:尿量太少,使用利尿剂的效果有限。总出量减少,可增加高渗透析液用量以增加腹透超滤,保证总出量不变,同时行水盐限制是必须的。临时增加透析剂量是必要的,可减少患者由于毒素蓄积出现的症状,保证溶质的清除,待全身内环境再次平衡后可减量。控制血压,减少肾毒性药物等,监测尿量,有个别病人在给予充分透析,去除可逆因素后残肾仍会有所恢复,尿量增加。
发表于 2014-08-13
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该患者是68岁的老年人,除非特殊体型,总体感觉4袋透析液应该足够。是否可能是残肾下降后单纯水分积蓄造成的胸腔积液?如果是,我们可以从控制患者的摄水、钠,并且尝试利尿剂开始着手。
发表于 2014-08-05 18:11:09
尿量太少,使用利尿剂的效果有限。总出量减少,可增加高渗透析液用量以增加腹透超滤,保证总出量不变,同时行水盐限制是必须的。临时增加透析剂量是必要的,可减少患者由于毒素蓄积出现的症状,保证溶质的清除,待全身内环境再次平衡后可减量。控制血压,减少肾毒性药物等,监测尿量,有个别病人在给予充分透析,去除可逆因素后残肾仍会有所恢复,尿量增加。
发表于 2014-08-13 00:14:29
个人的感觉也是应该重视摄入,毕竟透析病人强调量出为入,如果出超再好,透析再充分,患者控制不住饮食和饮水,一切都是白搭。另外,特别是北方的患者,盐的摄入总是超标的,一定要严格控制!
发表于 2014-08-10 12:32:26
此患者是长程透析病人,目前的主要问题是胸腔积液,残肾下降。对于胸腔积液的问题:首先明确胸水性质,如为渗出液,考虑细菌感染或结核,肿瘤,可以行血沉,结核斑点试验,PPD试验,降钙素原,肿瘤系列,抽水后再查胸部CT明确诊断.如果是漏出液,糖的浓度接近腹透液,就考虑胸腹瘘。但一般胸腹瘘出现在刚刚开始透析的患者,5年才出现很少见。如果胸水糖不高,就低蛋白导致或透析不充分。虽然此患者评估充分性是够的,但从尿量下降的幅度来看,此患者近期一定有uKt/v和uCcr的下降,因此总的溶质清除会减少,毒素会有蓄积,透析应该是不充分的,所以应该增加透析剂量为5袋/日,并加强营养支持,也可以间断输白蛋白。针对残肾突然下降问题还应注意有没有可逆因素,比如低血压,肾毒药物,脱水等,可以给些改善肾灌注,纠正容量不足等治疗。
发表于 2014-08-02 11:25:30
还是要从最简单的思路入手,先查是胸水的性质,判断渗、漏液,排除各种继发因素后再考虑是否有透析不充分,低白蛋白等因素所致。
发表于 2014-08-04 09:55:52
胸腹瘘?感染?结核?透析不充分?
发表于 2014-07-21 10:21:47
胸腹瘘不像,胸腹瘘多为单侧;感染不能除外,但是病史没有提供相关证据;结核感染也应该有一些临床的表现;我倒同意楼上透析不充分的推测。但同时有无心功不全的问题?有无其他全身系统疾病也得考虑?楼主下去好好完善检察吧!
发表于 2014-07-22 17:17:55

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