病例分享：腹膜炎患者拔管时机的选择

患者，女，43岁，CAPD治疗3年，腹痛、腹透出液混浊1周，无发热。腹透出液常规：WBC 20.5×109 ，N0.8 ，腹透出液培养：近平滑假丝酵母生长。BUN16.8 mmol／L Cr645umol／L ，胸片：心影增大（胸心比0.58），双侧少量胸水。因当地无血透条件，患者拒绝拔管，按药敏抗真菌治疗后腹痛好转，体温一直正常，治疗期间正常透析。4周后停药，未再出现不适症状。请问主持人，此类患者是否需要一定拔管呢？如果确实无法拔管，治疗上应该注意哪些问题？

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吕晶博士

吕晶博士：根据指南，真菌性腹膜炎一旦诊断就应该立即拔管，一方面保护腹膜，另一方面减少死亡率。因为大多数抗真菌治疗是失败的，但不排除个案有成功的，此患者无法行血透治疗，如果治疗成功，可以观察，严密监测腹透液常规、G试验，GM试验的变化。并再次培训，尽可能找到感染原因，避免再次感染。

发表于 2014-08-13

guodanni

guodanni：此类患者是否需要一定拔管呢？应该拔管，因为如果是插管引起的感染，不拔管无法排除真菌的来源。如果确实无法拔管，治疗上应该注意哪些问题？不拔管无法从根本上解决问题，一般抗真菌药物在杀菌，另真菌不断从插管处进入体内。如果实在无法拔管，是否可以考虑局部清创，换管。治疗疗程要够，期间可以结合真菌G，GM试验动态观察。

发表于 2014-08-15

吕晶博士

吕晶博士：大多数是徒劳，成功机会很低，太多惨痛教训了。当然实在无路可走，腹透是用来保命的，只能铤而走险，但要把预后谈清楚。

发表于 2014-08-24

司马江太郎

司马江太郎：近平滑念珠菌或者白念珠菌容易在导管上形成生物膜（biofilm），此时已经不能通过系统抗真菌治疗去除导管上的真菌生物膜。所以，不拔管的话，患者在后期可能存在念珠菌感染复发。目前对透析相关真菌学腹膜炎仅限于少数病例报道，所有患者均拔管，预后良好。具体文献参加： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fungal+peritonitis+in+peritoneal+dialysis+patients.+Perit+Dial+Int.+2005%3B25%3A207%E2%80%93222 https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(11)00195-0/fulltext#back-bib0010

发表于 2014-08-15

吕晶博士

吕晶博士：的确是这样，患者和医生总是存在侥幸心理希望保管子，但多数是不成功的，而且往往会导致费用增加，往往最终还是导致患者永久性转为血透，如果病情不能控制，甚至可能导致死亡。而及时拔管，临时血透过渡，不仅省了钱，而且使腹膜得到保护。腹腔感染治愈后3周，再次评估腹膜情况，可以重新行腹透置管。

发表于 2014-08-24

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guodanni 回复点赞(1)

此类患者是否需要一定拔管呢？应该拔管，因为如果是插管引起的感染，不拔管无法排除真菌的来源。如果确实无法拔管，治疗上应该注意哪些问题？不拔管无法从根本上解决问题，一般抗真菌药物在杀菌，另真菌不断从插管处进入体内。如果实在无法拔管，是否可以考虑局部清创，换管。治疗疗程要够，期间可以结合真菌G，GM试验动态观察。

发表于 2014-08-15 19:12:08

吕晶博士回复点赞(2)

大多数是徒劳，成功机会很低，太多惨痛教训了。当然实在无路可走，腹透是用来保命的，只能铤而走险，但要把预后谈清楚。

发表于 2014-08-24 22:16:30

司马江太郎回复点赞(3)

近平滑念珠菌或者白念珠菌容易在导管上形成生物膜（biofilm），此时已经不能通过系统抗真菌治疗去除导管上的真菌生物膜。所以，不拔管的话，患者在后期可能存在念珠菌感染复发。目前对透析相关真菌学腹膜炎仅限于少数病例报道，所有患者均拔管，预后良好。具体文献参加： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fungal+peritonitis+in+peritoneal+dialysis+patients.+Perit+Dial+Int.+2005%3B25%3A207%E2%80%93222 https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(11)00195-0/fulltext#back-bib0010

发表于 2014-08-15 11:31:23

吕晶博士回复点赞(0)

的确是这样，患者和医生总是存在侥幸心理希望保管子，但多数是不成功的，而且往往会导致费用增加，往往最终还是导致患者永久性转为血透，如果病情不能控制，甚至可能导致死亡。而及时拔管，临时血透过渡，不仅省了钱，而且使腹膜得到保护。腹腔感染治愈后3周，再次评估腹膜情况，可以重新行腹透置管。

发表于 2014-08-24 22:12:57

xiao1202jing 回复点赞(0)

来学习一下，就是讨论的人太少了

发表于 2014-08-14 17:16:02

吕晶博士回复点赞(3)

根据指南，真菌性腹膜炎一旦诊断就应该立即拔管，一方面保护腹膜，另一方面减少死亡率。因为大多数抗真菌治疗是失败的，但不排除个案有成功的，此患者无法行血透治疗，如果治疗成功，可以观察，严密监测腹透液常规、G试验，GM试验的变化。并再次培训，尽可能找到感染原因，避免再次感染。

发表于 2014-08-13 00:29:10

med_figure 回复点赞(1)

按照指南要求是该拔管了，但是临床实践中确实因为种种原因不能拔管的病例存在，也有治愈的报道。权衡利弊，需要临床医生来决定。个人建议还是严格按照指南来操作，毕竟这种保守处理可能会危及患者生命。

发表于 2014-08-12 13:33:40