1、患者女性，69岁，因 “尿毒症、慢性肾炎”于2008-12在我院行腹膜透析置管术，术后行DAPD，每日1.5%2L 2-3袋，一般情况好。后残肾功能下降，但未按医嘱及时调整腹透处方，因浮肿、气喘多次住院治疗。3年前改行CAPD（1.5% 4袋/日），浮肿减轻，气喘缓解（能平卧、活动后气喘）。平时服用卡维地诺、氨氯地平等降压；碳酸钙、骨化三醇调节钙磷代谢；速力非0.1qd、促红素10000u每周一次。手麻一直服甲钴胺每日一粒；血压在120-160/80-90mmhg，血红蛋白100g左右。食纳欠佳，皮肤瘙痒以骶尾部为甚，有角化皮疹，诊断湿疹，局部外用及口服激素治疗（甲泼尼龙4-8mg/日）。患者渐有乏力、下蹲起立时需家人帮助。患者因畏惧抽血故生化等检查资料不全。2013年曾查iPTH为600pg/ml.。1年前有两次突发右腕关节疼痛，查高钙、高磷予调整为低钙腹透液使用，其后未发生突发关节肿痛，皮肤瘙痒也减轻。

2、2014-09-18肾功能：

尿素19.6mmol/L，肌酐1031umol/L，尿酸，504umol/L钾，4.12mmol/L，钠，136.0mmol/L，氯，92.3mmol/L，钙，2.29mmol/L，磷，2.58mmol/L，二氧化碳，27.3mmol/L；血常规：白细胞计数，10.5X10^9/L，红细胞计数，3.22X10^12/L，血红蛋白，102g/L，血小板计数，160X10^9/L。钙磷乘积高，外购碳酸镧降磷。（目前透析方案：PD4 1.5%腹膜透析液3袋/日，2.5%腹膜透析液1袋/日，超滤量约1500-2000ml/日。KT/V=1.9；Ccr=42L/W）

3、约1月前渐出现四肢不自主抖动，有时伴头部抖动，伴有步态不稳，发作时语言欠流利。上述症状活动时重，休息后减轻、缓解。如进食右手拿碗时可不自主将碗甩出，行走数十米后双腿抖动难以继续迈步。11-05门诊就诊时突发癫痫样抽搐（整个发作过程患者均能回忆），遂住院。发病以来无畏寒、发热，无咳嗽、咯血，有无恶心，无呕吐，无晕厥。患者精神、食欲欠佳。

查体BP:170/80mmHg；神志清晰，精神萎靡，自主体位，检查合作，语言欠流利。皮肤牛皮纸样，光滑、无弹性、无汗毛；眼睑无水肿，巩膜无黄染，左眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，右眼白内障，弱视。耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，不抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线外约2厘米处，心率80次/分，律齐，第一心音较弱，心尖部闻及收缩期杂音。腹平坦。四肢活动自如，肌肉松弛，双下肢无浮肿。神经系统：膝腱、腹壁等生理反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性，巴宾斯基等病理征未引出。

辅助检查：

①心电图（2014-11-05，本院）：示窦性心律，左心房肥大，ST-T改变。

②头颅CT（2014-11-05，本院）：A.双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞；脑萎缩。B.双侧侧脑室周围脑白质变性。

③心脏彩超：左心功能 EF57% FS30% E/A＜1，左房增大，余各房室内径正常。室间隔、左室侧壁增厚约12-13mm，余室壁厚度正常上限，运动协调，未见明显节段性运动异常。主动脉瓣回声增强，瓣根处见强回声斑块，致主动脉开放受限，关闭欠佳，肺动脉瓣，二尖瓣、三尖瓣形态正常，开放可，关闭欠佳。升主动脉及主肺动脉内径正常。心包内未探及明显液性暗区。肺动脉压正常范围。

④CDFI：二尖瓣前向血流频谱E/A＜1。主动脉内前向血流速度增快约2.0m/s、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。

⑤TVI：舒张期二尖瓣环运动速度频谱E峰＜A峰。

⑥脑电图：大致正常。

入院后急查血糖27.39mmol/L, 糖化血红蛋白，11.8%；肌钙蛋白I，0.10ng/ml； 尿素，22.6mmol/L，肌酐，1041umol/L，尿酸，521umol/L，钾，3.89mmol/L，钠，131.0mmol/L，氯，86.3mmol/L，钙，2.23mmol/L，磷，3.62mmol/L，二氧化碳，23.3mmol/L； 血常规：白细胞计数，13.5X10^9/L，血红蛋白，103g/L，血小板计数，187X10^9/L，中性粒细胞94.0%，淋巴细胞2.6%，单核细胞3.1%，嗜酸性粒细胞0.1%，嗜碱性粒细胞0.2%，红细胞压积，29.90%；D二聚体，731.3ng/ml，纤维蛋白（原）降解产物，3645ng/ml；超敏C-反应蛋白，89.20mg/L； 脑利钠肽-血常规：NTproBNP，12500pg/ml；

⑦肝功能：（低白蛋白、碱性磷酸酶高）总胆红素，8.0umol/L，直接胆红素，1.8umol/L，间接胆红素，6.2umol/L，总蛋白，54.1g/L，白蛋白，26.5g /L，球蛋白，27.6g/L，白球比例，0.96，谷丙转氨酶，16.5U/L，谷草转氨酶，11.1U/L，碱性磷酸酶，189.1U/L，γ-谷氨酰酶，139.0U/L，腺苷脱氨酶，26.6U/L，a-L-岩藻糖苷酶，27.0U/L，总胆固醇，4.19mmol/L，甘油三脂，1.67mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇，0.73mmol/L；iPTH为900pg/ml。

4、入院后予艾司唑仑晚口服，蛋白低与输白蛋白，并血透+灌流治疗3次，症状似减轻。

5、第3次透析过程中血压低90/50mmhg,透析后返回病房在搬动至病床时发生癫痫大发作1次，持续2分钟缓解。其后动态脑电图检查：脑波以8-9Hz低中幅a波为基本节律，清醒活动时脑波以低幅b、0波为背景，左右不对称，调节调幅欠佳。印象：老年正常范围脑电图。

6、后续间断与血浆输注，自觉体力、食纳改善。晚间予甲巴喷丁1粒口服，睡眠好。仍每日2-3次在活动时发生头抖、手抖。

7、2014-11-25复查电解质：钾，3.07mmol/L，钠，130.0mmol/L，氯，88.3mmol/L，钙，2.29mmol/L，磷，1.46mmol/L，二氧化碳，26.3mmol/L。中午进餐时再发手抖、卧位后呈呃逆样全身抖动，神志清楚。

8、患者拒绝用胰岛素，与瑞格列奈0.5mgtid口服，住院期间也不配合血糖检查，随机血糖在16mmol/L左右。 该患者不自主抖动原因是什么？如何治疗。

①排除药物因素：未用多潘力酮等可至锥体外系反应药物，无头孢类用药史，未用感冒药；

②尿毒症脑病：脑电图支持，但加强透析、灌流等治疗后症状未缓解；

③脑血管意外：抖动性TIA？

④维生素B1缺乏性脑病：临床无精神症状，无眼球运动障碍，入院后即与B1 每日100mg肌注；

⑤癫痫：有一次典型发作，但动态脑电图检查期间有肢体抖动但无记录到癫痫波；

⑥帕金森：肌张力不高、

⑦尿毒症周围神经病变？

⑧糖皮质激素肌病?