推荐一：在有禁忌症的患者中改用末端加重的腹膜透析导管，结果如何？
Outcomes of The Weighted Peritoneal Dialysis Catheter In Patients At Risk Of Percutaneous Catheter Failure
研究背景：
荷兰一项有关透析充分性的研究（NECOSAD，1997-2007）指出腹膜透析转为血液透析的比例约 40%，主要原因为腹部及导管相关的并发症，提示导管类型及导管移位可能影响腹透成败。
本研究应用了一种改良后的腹膜透析导管，即在直管末端添加重 12 g 的钨涂层，使其密度高于腹透液，可通过重力作用使其位于腹腔低位以达到自定位（self-locating）效果，进而解决导管移位的问题。
推荐一：衰弱老年透析患者生活质量及生理功能的纵向趋势分析：辅助性 PD 及中心血透治疗模式对比
Longitudinal Trends in Quality of Life and Physical Function in Frail Older Dialysis Patients: A Comparison of Assisted Peritoneal Dialysis and In-Center Hemodialysis.
背景和目的：
作为老年体弱患者透析治疗的常用模式，有研究表明中心血液透析（in-center HD， ICHD）与生理及认知功能下降有关。横断面研究已经表明辅助性腹膜透析（aPD）治疗作为另一种居家治疗模式，患者的生活质量与其相当。
本研究对两种治疗模式的患者生活质量做了纵向趋势分析。
推荐一：患者生活能力状况与死亡率及透析模式转变的关系-来自 PDOPPS 研究的结果。
THE ASSOCIATION OF FUNCTIONAL STATUS WITH MORTALITY AND DIALYSIS MODALITY CHANGE: RESULTS FROM THE PERITONEAL DIALYSIS OUTCOMES AND PRACTICE PATTERNS STUDY (PDOPPS)
背景和目的：
2016 年 AJKD 曾发表了一篇来自 DOPPS 研究，报道了血透患者的生活独立与患者死亡率的相关性。（原文：关于患者生活能力状况与死亡率的 DOPPS 研究）
但腹膜透析患者生活能力情况的如何？腹透患者生活能力障碍对患者全因死亡率及转血透治疗的关系如何？对此方面的研究知之甚少。
病例来源：海军特色医学中心肾脏科 刘楠梅 副主任医师
病史概述：患者生某某，男性，63 岁，主因「间断腰酸 14 年，腹膜透析 1 月半，右侧腹股沟包块 2 天」予 2019-04-09 日入院。
现病史：
患者 14 年前因间断腰酸于外院就诊，查腹部超声提示「多囊肾、多囊肝」，血肌酐 120umol/l，嘱随访，未治疗。2010 年起，患者曾多次出现腰酸加重，伴进食后腹胀明显，行腹部超声提示双肾满布大小不等囊肿，最大波动在 8-11 cm，于我科行囊肿穿刺抽液减压缓解不适。病程中随访血肌酐呈进行性上升趋势，并出现 2 次多囊肾囊肿出血伴感染，积极抗炎止血治疗后缓解。2019 年 2 月患者自觉恶心纳差加重，并伴乏力，复测血肌酐 664.7umol/l，尿素氮 22.8 mmol/l，血红蛋白 91 g/l，为行肾脏替代治疗于 2 月 27 日我科就诊，入院后结合病情及宣教，经患者同意，选择腹膜透析作为长期肾脏替代治疗方案，给予行「腹膜透析管植入术」。考虑患者原发病为「多囊肾、多囊肝」，腹腔压力较大，为促进腹部伤口愈合，手术 1 周后始行腹膜透析治疗，并小剂量手工操作，方案为 1.5% 腹透液 600 ml*6，夜间不留腹，24 h 超滤量-100～100 ml，尿量为 1200 ml/d；5 天后调整为：1.5% 腹透液 1000 ml*4，夜间不留腹；继续 5 天后改为 1.5% 腹透液 2000 ml*3，夜间不留腹，患者自觉良好，乏力纳差不适改善，好转出院。出院后按 1.5% 腹透液 2000 ml*3 方案行腹膜透析治疗。此次入院前 1 周，患者自觉站立时右侧腹股沟区有大小约 45*20 mm 包块膨出，有触痛，自行加压触碰或平卧后包块可回纳，我院门诊超声示：右侧腹股沟区域站立位时见范围约 56*21 mm 无回声区，边界清，形态规则，与腹腔相通，CDFI 示其内未见血流信号，于平卧位时消失，由门诊拟「多囊肾、慢性肾脏病（CKD5 期）、右侧腹股沟疝」收治入科。
既往史：既往体健，1991 年曾患「急性肝炎」，治疗后痊愈。高血压病史 10 余年，最高血压 160/95 mmHg，长期药物降压治疗，血压控制可。2016 年因心慌、胸闷，心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，DSA 检查提示「房室结功能严重受损」，行心脏起搏器植入术。否认其他手术史，否认药物食物过敏史、中毒史。
个人史：久居本地。否认有害毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史、饮酒史。
婚育史：已婚，育 1 女，配偶及女儿健康状况良好，女儿暂未发现多囊肾、多囊肝。
家族史：父、母双亡，父亲因「急性心肌梗塞」去世，母亲生前有「多囊肾」病史，有 3 姐姐，均有「高血压」病史，其中大姐、二姐均有「多囊肾」病史。
入院体格检查：T 36.7℃，P 20 次/分，R 70 次/分，BP131/89 mmHg，W 61 kg，身高 172 cm。慢性病容，神志清楚，精神可，皮肤粘膜无黄染，无出血点、蜘蛛痣，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心界正常，心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，脐下可见一长约 3 cm 手术疤痕，偏右侧可见一腹透管从皮下引出，管周清洁，无脓性分泌物。无压痛、反跳痛，肝肋下 4 指，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，表面不规则，双侧上腹部可触及肿大的双肾，表面不规则，囊性感，双肾区叩击痛阴性。右侧腹股沟区可触及大小约 45*20 mm 包块，轻触痛，适当加压后可回纳。双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。四肢神经反射正常，未引出病理征。
入院后化验检查：血红蛋白 102 g/l，谷丙转氨酶 5.5U/l，谷草转氨酶 11.1U/ l，白蛋白 33.9 g/l，葡萄糖 4.5 mmol/l，尿素 22 mmol/l，肌酐 675.5umol/l，尿酸 486.2umol/l，钙 2.01 mmol/l，磷 1.45 mmol/l，钾 4.2 mmol/l，甲状旁腺素 31.83pmol/l，血气分析：PH7.419、氧分压 12.4kpa、二氧化碳分压 5.23kpa、实际碳酸氢根 24.9 mmol/l、标准碳酸氢根 24.8 mmol/l、碱剩余 0.4 mmol/l，凝血酶原时间 11.6s，活化部分凝血酶时间 28.7s，纤维蛋白原浓度 5.0 g/l，D-二聚体 1.04 mg/L。心电图：心率 76 次/分，起搏、感知功能未见异常；胸部正侧位片：双肺未见明显活动性病变；腹部平片：腹透管管头位于小骨盆投影区；腹股沟体表超声：右侧腹股沟区域站立位时见范围约 55*23 mm 无回声区，边界清，形态规则，与腹腔相通，CDFI 示其内未见血流信号，于平卧位时消失。
入院后诊断：多囊肾、慢性肾脏病（CKD5 期）、腹股沟疝、高血压病Ⅱ级、心脏起搏器植入术后。
需要讨论解决的主要问题：1、多囊肾患者透析模式的选择；2、患者进一步治疗建议，是否需要暂停腹透，转为血透？3、多囊肾或合并其他腹腔压力高因素的患者行腹膜透析，其透析处方是否需要常规调整，以降低腹壁疝等并发症的发生风险？
处理经过：入院完善各项化验检查后，建议患者改用自动腹膜透析机行 APD 治疗，患者拒绝，遂将腹透液处方调整为 1.5% 腹透液 1800 ml*4，以短期内加强毒素清除、纠正内环境，为后续暂停透析行疝修补术做准备，并均在傍晚及夜间平卧时治疗减轻腹腔压力。一周后患者转至普外科，于全麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术，手术顺利。术后暂停腹膜透析治疗 3d，待拔除引流管并观察伤口局部无渗液红肿后，开始采用自动腹膜透析机行 APD 治疗：1.5% 腹透液 1000 ml*6，腹透液进出水通畅清亮，多次跟踪腹透液常规均正常，患者无腹痛等不适主诉，腹股沟处未再见包块膨出。术后 APD 持续 2 周，第 3 周起恢复术前透析方案。
经验或教训：
1、多囊肾患者进展至慢性肾脏病（CKD5 期），在选择透析模式时需个体化对待，血液透析和腹膜透析均各有利弊，血液透析可弥补患者因腹腔容积小腹膜透析不充分的缺点，有效清除毒素及水分，但因此类患者多易合并囊肿破裂出血、颅内动脉瘤，血液透析的肝素化加重了患者的出血风险；并且一旦出血，需减少透析肝素用量，甚至无肝素透析，这又会出现凝血而缩短血透时间，进而出现透析不充分。而腹膜透析可以弥补这一缺陷，并可通过调整透析液处方，增加交换量来达到充分透析的目的。文中这一病例，患者有反复囊肿破裂出血史，血液透析会增加再次出血风险，结合患者自身意愿，我们选择了腹膜透析替代治疗。
2、腹壁疝（腹股沟疝、脐疝、切口疝）为腹膜透析常见并发症，本例患者的原发病为多囊肾，同时合并多囊肝，更增加了腹膜透析治疗过程中的腹腔压力，发生腹壁疝的几率增加，于透析后 1 月半就出现了腹股沟疝，需行修补术。既往为降低腹腔压力，促进伤口愈合，在疝修补术后常采用临时中心静脉置管行血液透析作为过渡期的透析方式，然而，临时中心静脉导管是患者发生感染、深静脉血栓、中心静脉狭窄的重要危险因素，增加患者再次入院和死亡的风险，目前已有许多透析中心尝试采用 APD 作为过渡期的透析方式。本例患者腹股沟疝修补术后暂停了 3 天透析，开始采用自动腹膜透析机行 APD 治疗：1.5% 腹透液 1000 ml*6。术后 APD 持续 2 周，第 3 周起恢复术前透析方案，术后已随访 1 月，未出现腹股沟疝复发，还需定期随访。
3、腹股沟疝修补术为进腹腔的操作，存在诱发腹腔感染的可能，本例患者术后 APD 过程中未出现腹痛，腹透液无混浊，多次留取腹透液标本，疝修补术后 1 月随访时也留取了腹透液标本，均提示未发生腹膜透析相关性腹膜炎，仍需定期加强随访。
4、本例腹膜透析患者在术后 1 个半月就发生了腹股沟疝的并发症，这提醒我们对于本身存在腹腔压力高问题的患者，在腹膜透析管植入术后，透析处方需谨慎调整。在无严重酸中毒、电解质紊乱、高度水肿、急性左心衰等急性并发症时，腹膜透析管置入术后最好等待 2 周以上，以促进腹壁伤口愈合。首次透析时建议使用自动腹膜透析机行 APD 治疗，减少单次循环腹透液交换量，并延长 APD 方案时间。对于家庭经济条件较好的患者，可建议购买自动腹膜透析机在家中行 APD 治疗，经济一般的患者在恢复至常规透析模式后的数月内，腹透液进腹后最好以休息为主，从而降低腹壁疝的复发或新发。
推荐一：全球 CKD 流行：我们该如何应对？
Chronic kidney disease epidemic: How do we deal with it?
病例来源：海军特色医学中心肾脏科 王会玲主任医师
病史概述：
患者 王**，男性，56 岁，主因「少尿伴乏力、气急 10 天」于 2015 年 11 月 25 日入院。
现病史：
患者于 2015 年 11 月 13 日无明显诱因出现头晕、乏力，自认为「感冒」，自行分次服用泰诺 7 片，晚间朋友聚会时饮白酒约 350 ml，次日出现高热，体温 39.8℃，就诊于某私人诊所，治疗用药不详。第三天出现全身皮肤湿冷，口唇发绀，意识不清，皮肤和巩膜黄染，即到当地医院急诊，当时测血压 60/20 mmHg，化验有肝功能受损（具体不详），肾功能异常，血肌酐 1055µmol/l，当地考虑急性肝损伤、急性肾损伤，给予补液对症处理，血压恢复后，给予临时右侧颈内静脉插管行床边连续性血液净化 CRRT 治疗，隔日一次共 3 次，患者神志逐渐恢复正常，出现少尿，尿量每天约 250～ 300 ml，伴喘息气急不能平卧，血肌酐持续升高，病情危重，为进一步诊治于 11 月 25 转入我科。
既往史：
既往体健，否认慢性肝病或其它传染病史。有糖尿病史 6 年，平时服用二甲双胍和拜糖平治疗，空腹血糖控制在 6～7 mmol/L. 否认慢性病史，否认其它药物及食物过敏史、中毒史。
个人史：
久居本地。否认有害毒物接触史，吸烟，1 包/日，平素喜饮烈性白酒，每次饮酒均在 500 ml 以上。
婚育月经史：
已婚，育 1 子。
家族史：
父母均去世，死因不详。儿子健康状况良好。
院外化验检查：
2015 年 11 月 19 日：肾功能：尿素氮 52.8 mmol/L，血肌酐 1055µmol/l，尿酸 769.5 µmol/L
初步诊断：
急性肾损伤，急性肝损伤，上呼吸道感染，2 型糖尿病。
入院体格检查：
T 36.7 ℃，P 22 次/分，R 86 次/分，BP 150 /80 mmHg W 76 kg，身高 172 cm。神清，精神萎靡，皮肤略黄染，左侧鼻腔出血，右侧颈部可见一临时透析导管从皮下引出，出口处少量渗血，压迫止血效果差。浅表淋巴结未扪及。咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗。双肺呼吸略急促，两肺散在细湿啰音，心率 86 次/分，心律齐，腹部平软，肝区轻微扣痛，肝脾胁下未扪及，双肾未触及，双肾区扣痛阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，足背动脉搏动正常，四肢神经反射病理征未引出。
人院后化验检查：
血红蛋白 75 g/L，谷丙转氨酶 40.9u/L，谷草转氨酶 161.8u/L，血清白蛋白 35.9 g/L， 血糖 8.7 mmol/L，尿素氮 60.8 mmol/L，血肌酐 1544.8µmol/L，尿酸 885.8 µmol/L，钙 1.65 mmol/L， 磷 3.995 mmol/L，甲状旁腺激素 27.72pmol/L。凝血酶时间 16.5 秒，活化部分凝血酶时间 47.8 秒，D-二聚体 9.22ug/ml。梅毒螺旋体抗体凝集试验阳性，梅毒螺旋体抗体特异抗体阳性。胸片：两肺散在慢性炎症；腹部 B 超：双肾大小: 左肾 105*47*50 mm，右肾 107*52*53 mm，双肾包膜完整，集合管不扩张，皮髓质界限尚清晰，CDFI 示双肾血流信号未见明显异常。双侧输尿管、膀胱、前列腺未见异常。
需要讨论的问题：
患者急性肾功能损害的可能原因
目前的诊断和进一步治疗建议
入院后诊断：
急性肾损伤（AKI 3 级），急性肝损伤，上呼吸道感染，2 型糖尿病。
入院后治疗：考虑患者严重急性肾损伤，目前尿量很少，应立即行肾脏替代治疗。鉴于患者梅毒阳性，我科血透中心基于传染病管理制度拒绝为梅毒阳性患者性血液透析治疗，况且患者有明显出血倾向，血透风险较大。遂征得患者及家属同意后，于 11 月 27 日行腹膜透析管植入术，术后立即开始自动腹膜透析治疗，予以 1.5% 腹透液 5L，APD 1/日治疗，透析过程顺利，超滤每日-200 至-300 ml。同时给予多烯磷脂和谷胱甘肽保肝、胰岛素皮下注射降血糖，以及纠正贫血、营养支持等对症治疗。
治疗转归及预后：
患者经上述治疗后，尿量逐渐恢复，24 小时尿量 1000～1500 ml。喘息气急等症状改善，下肢水肿消失，血压平稳。11 月 30 日复查：血红蛋白 56 g/L，谷丙转氨酶 31.0u/L，谷草转氨酶 67.0u/L，血清白蛋白 28.2 g/L， 血糖 5.3 mmol/L，尿素氮 60.6 mmol/L，血肌酐 1347.1µmol/L，尿酸 783.0 µmol/L，D-二聚体 7.15ug/ml。腹透液常规：腹透液清亮，细胞数为 0，有核细胞总数为 0。12 月 3 日复查：血红蛋白 56 g/l，谷丙转氨酶 31.0 u/l，谷草转氨酶 67.03 u/l。尿素氮 44.5 mmol/l，血肌酐 937.3µmol/l，尿酸 706.0µmol/L。12 月 5 日复查：血红蛋白 50 g/l，谷丙转氨酶 17.8 u/l，谷草转氨酶 42.3 u/l。尿素氮 31.4 mmol/l，血肌酐 588.4µmol/l，尿酸 628.1µmol/L。期间因患者重度贫血给予输注红细胞悬液 2 次共 800 ml，并予以促红细胞生成素 10000U，1/周，皮下注射。上述治疗 2 周后，患者一般状态逐渐改善，24 小时尿量为 2000～4900 ml。12 月 10 日复查：血红蛋白 87 g/l，谷丙转氨酶 33.08 u/l，谷草转氨酶 43.0 u/l。尿素氮 12.7 mmol/l，血肌酐 155.2µmol/l，尿酸 377.3µmol/L。12 月 17 日复查：血红蛋白 92 g/l，谷丙转氨酶 33.5 u/l，谷草转氨酶 42.0 u/l。白蛋白 39.1 g/L. 尿素氮 10.0 mmol/l，血肌酐 120.6µmol/l，尿酸 431.1uµmol/L。因肾功能明显恢复，于 12 月 19 日停止腹膜透析治疗，继续口服尿毒清护肾排毒治疗，并给予出院。12 月 24 日复查 24 小时尿量恢复至 2000 ml 左右，复查血红蛋白 131 g/l，血清白蛋白 39.5 g/L，尿素氮 7.4 mmol/l，血肌酐 111.5µmol/l，尿酸 491.0µmol/L，D-二聚体 0.82ug/ml。16 年 1 月 28 日再次入院随访：患者精神饮食正常，24 小时尿量在 2000 ml 左右，复查血红蛋白 133 g/l，谷丙转氨酶 22.4 u/l，谷草转氨酶 30.3 u/l。尿素氮 4.5 mmol/l，血肌酐 76.6µmol/l，尿酸 432.8µmol/L。考虑肾功能完全康复，于 1 月 29 日行腹膜透析管拔除术，术后常规伤口换药，于 2016 年 2 月 1 日康复出院。持续随访至 2018 年 3 月 16 日，患者一般状况好，24 小时尿量在 1800 ml 左右，复查血红蛋白 149 g/l，谷丙转氨酶 69.5u/l，谷草转氨酶 44.53 u/l。尿素氮 4.5 mmol/l，血肌酐 73.6µmol/l，尿酸 386.8µmol/L。
诊疗分析：
该案例为一典型的滥用解热镇痛类药物加上过量饮酒造成严重的急性肾损伤。我国《普通感冒规范诊治的专家共识（2012）》明确指出对乙酰氨基酚超量超量应用可以导致严重毒性，重者可引起肝、肾等多脏器功能障碍。急性肾损伤（AKI）是临床上比较常见的一种危急重症，病死率>50%，是严重威胁人类健康的一种疾病。早在 20 世纪 70 年代腹膜透析就已经被用于 AKI 的治疗，尽管多项研究证实腹膜透析的疗效，但由于血液透析、血液滤过等技术的广泛应用，腹膜透析治疗 AKI 逐渐被边缘化。但临床上运用腹膜透析治疗多脏器衰竭急性肾损伤患者，仍然有其独特优势，如对心血管血动力学影响较小，不需要抗凝，更适宜于有出血风险的患者，每日透析更有利于毒素和炎症因子清除，同时避免长时间 CRRT 对医护人员工作强度的增加，不仅可以有效促进患者的肾功能恢复，还能在一定程度上降低致残率和死亡率。我们在临床上选择自动化腹膜透析换液，具有可以立即术后进行腹透、平稳透析、减少换液次数，节省人力，并能减少交叉感染等多种优势。
KIDGO 于 2017 年 11 月进行了关于肾小球疾病的争议会议，大多数指南推荐，特别是治疗建议，需要由工作组更新。都有哪些更新内容呢？
病史：
● 患者女性，58 岁。主因腹膜透析 4 年，腹痛、恶心 2 天，发热 1 天，意识障碍 8 小时于 2016-7-4，23:30 入我院 ICU。
● 患者 4 年前因「慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭、尿毒症期」行维持性腹膜透析。规律随访，Kt/V 在 1.7 以上，尿量逐渐由 2500 ml 减少至 300 ml。2 天前无明显诱因出现腹痛，伴恶心，未注意腹透液清亮程度。1 天前开始发热，体温最高达 39℃，无寒战。急送当地医院发现腹透液浑浊，腹水培养结果示：大肠杆菌（3 天后结果）。当时查血常规结果示：白细胞及中性分类均未见异常。当地医院给予对症支持治疗。患者病情渐加重，伴意识模糊、血压下降至 70/40 mmHg。为进一步诊治急送我院 ICU。
● 慢性肾盂肾炎病史 27 年，高血压病史 22 年，抑郁症 20 年。查体：T 39.2℃，P 102 次/分，R 16 次/分，Bp 70/40 mmHg。意识模糊，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率 102 次/分，律绝对不整，心音强弱不一。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，伴肌紧张。双下肢无浮肿。左下腹可见腹透留置管，外口有少量脓性分泌物。
实验室检查及辅助检查：
血常规：WBC4.06～3.49×109/L，N 54.5～93.38%，Hb 87.8～79.5 g/L，Plt 87～60.8×109/L（1:53-8:22）
降钙素原：60ng/ml
血白蛋白 16.22 g/L，尿素 15.73 mmol/L，肌酐 603.9μmol/L，钾、钠、氯正常
腹透液常规：白细胞：满视野，多核 85%，单核 15%。
肺 CT：未见肺炎征象
腹部 B 超：无胆囊炎及阑尾炎表现
初步诊断：
1. 腹膜透析相关性腹膜炎 感染性休克
2. 慢性肾衰竭尿毒症期 肾性贫血
3. 慢性肾盂肾炎
4. 高血压 3 级 极高危
5. 抑郁症
诊治经过：
入 ICU 后，给予建立中心静脉液路，气管插管、呼吸机辅助呼吸，股静脉插管行血液净化治疗。给予美罗培南抗感染，多巴胺及去甲肾上腺素、补液等抗休克治疗，腹腔应用头孢唑林及头孢他啶抗感染，3 天后改头孢哌酮舒巴坦抗感染。患者体温未降至正常。入院 5 天后加用莫西沙星抗感染。患者体温仍波动于 37.5℃ 左右。患者感染性休克明显好转，于入院后 1 周拔除气管插管。并于拔除气管插管后 3 天转入肾内科。转入肾内科时患者腹透液较前明显好转，但仍稍有混浊，常规化验示：白细胞波动于 95-206/HP，多核 45-60%。暂停美罗培南静点，继续给予莫西沙星静点，腹腔头孢哌酮舒巴坦抗感染，并加强营养支持治疗。患者体温波动于 37.5-38.4℃，多次血培养及腹水培养为阴性。7 月 20 日给予充分腹腔冲洗后，拔除腹透管。术后给予亚胺培南静点。患者体温仍波动于 37.2-38 摄氏度。拔管后加用利奈唑胺及伏立康唑静点 1 周，患者体温仍无明显下降。改用头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星静点。血白细胞及 CRP 仍较高。腹腔 B 超发现子宫直肠陷窝有较多积液。给予抽液治疗，效果不佳。于 8-11 行剖腹探查及腹腔积液引流术。术后患者体温下降至 37.2-37.5℃。2 周后逐渐拔除引流管，停用所有抗生素。患者体温波动于 36.8-37.2℃。患者血象渐恢复正常。CRP 降至 35 mg/L 左右。患者出院，改血液透析治疗。
问题：
大肠感染所致的腹膜炎患者病情常较重，即使应用依据细菌培养结果敏感的抗生素治疗，效果也较差，为什么？
对于拔管后仍有腹腔炎症的患者应该如何处理？如何预防拔管后腹腔炎症的持续？
Current Awareness 本期重点推荐 2 篇文章。
主诉：维持性腹膜透析 6 年，间断发热伴多关节痛 1 年加重半月
现病史：
女性，27 岁，6 年前因「系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎」就诊于河北医科大学第三医院，查血肌酐达 946ummol/L，诊为「慢性肾衰竭尿毒症期，狼疮性肾炎」，行腹膜透析置管后开始行维持性腹膜透析治疗。在我院腹透门诊规律随访。近 1 年患者无明显诱因间断出现发热，每月发生 1 次，体温波动于 37.5-38℃，伴肩关节、膝关节、肘关节疼痛，关节无红肿，肘关节处可触及皮下肿物，活动度好。查血象增高，血白细胞波动于 12-19×109/L，中性粒细胞 80-90%，CRP 增高 17-80 mg/L。应用解热镇痛药症状可缓解。半个月前患者感冒后出现发热体温最高 37.8℃，伴膝关节、肘关节、肩关节疼痛，无关节红肿。肩关节活动稍受限，双下肢可触及多个皮下结节样肿物，大小约 0.5-1.0 cm，质韧，可活动，伴触痛，无皮肤红肿、与周围组织无黏连。患者为求进一步诊治入院。
患者近 6 年来定期腹膜透析随访，测 Kt/V 2.0 左右，血钙 2.3-2.6 mmol/L，血磷 1.6-2.4 mmol/L，iPTH 100-375pg/ml。间断口服碳酸镧、司维拉姆等药物，效果不佳。1 年前拍片可见肩关节、髋关节周围及下肢皮下有不规则钙质沉积。患者近 1 年来，每日尿量不足 50 ml。
既往史：系统性红斑狼疮病史 13 年，目前口服泼尼松 10 mg /早。长期口服拜新同、替米沙坦等降压药。
个人史及家族史：患者未婚，家族史个人史无特殊。
查体：T 36.0℃，P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 127/87 mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，全身皮肤可触及多个皮下结节，肘关节、双下肢为著，大小约 0.5-1.0 cm，质韧，可活动，伴触痛，无红肿。睑结膜稍苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界轻度向左下扩大，心率 86 次/分，律整，二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：
v 血常规: 白细胞 7.9×109/L、中性：83.14%，血红蛋白:108 g/L，PLT 285×109/L。
v 生化全项: 白蛋白:33.65 g/L、肝功能正常，尿素:15.60 mmol/L、肌酐:867.53umol/L、钙 2.48 mmol/L、磷 2.99 mmol/L，碱性磷酸酶 60U/L，C 反应蛋白:85.14 mg/L。
v iPTH 406pg/ml。
v 血沉:76 mm/h。
v 补体 C3、C4 水平正常，ANA 1:100，dsDNA1:40。
辅助检查
肘关节正侧位 X 线片：双侧肘关节组成骨骨质疏松，关节面可见骨质硬化，软组织内可见团状高密度影。（图 1）
胫腓骨正位 X 线片：双胫腓骨骨皮质完整，未见明显骨质破坏，关节对应可，周围软组织内可见多发斑点状高密度影。（图 2）
腹部正位片：髋关节附近软组织可见团装高密度影。（图 3）
心脏彩超：左室 EF61%，左室舒张功能减低。心脏各瓣膜未见明显钙化。
甲状旁腺超声：右侧甲状旁腺区可见实性低回声结节，于甲状腺右叶下极下方结节，大小约 1.4×0.7 cm，右叶中下段背侧结节，大小约 0.5×0.3 cm，左侧甲状旁腺区可见实性中等回声结节，左叶下极下方结节，呈分叶状，范围约 1.4×0.5 cm，另于左叶上极上方背侧结节大小约 0.6×0.4 cm，CDFI：可见丰富血流信号。考虑甲状旁腺腺瘤样增生。
甲状旁腺静态核素显像：静脉注射 99mTc-MIBI 15 min 及 2 h 分别行甲状旁腺双时项显像，15 min：甲状腺双叶显影，甲状腺右叶下部可见团块状放射性浓聚影。2 h：甲状腺双叶放射性明显减淡，甲状腺右叶下部团块状放射性浓聚影依然清晰。
诊断：
1. 慢性肾衰竭 尿毒症期 维持性腹膜透析 CKD-MBD 继发性甲状旁腺功能亢进
2. 关节痛原因待查
3. 系统性红斑狼疮 狼疮肾炎
讨论问题：该患者关节痛的原因及处理？
图 1
图 2
图 3
治疗及随访经过：患者存在关节周围瘤样钙化，钙磷紊乱难以用药物控制，甲状旁腺腺瘤样增生，静态核素现象结果提示功能亢进的甲状旁腺。患者关节疼痛可能与关节周围钙化相关，故经与患者沟通，并在充分术前准备下行行甲状旁腺全切+左前臂自体移植术。后行皮下结节活检。术后患者 PTH 下降至 32pg/ml，血磷下降至 1.6 mmol/L，血钙维持于 2.0-2.2 mmol/L。皮下结节活检结果示：纤维组织组织增生伴钙化，钙化周围可见多核巨细胞浸润（图 1）。
术后患者关节痛显著好转，皮下肿物逐渐缩小。术后未再出现间断发热。复查 X 光片，关节周围瘤样钙化明显减轻或消失（详见图 2-4）。
图 1 皮下结节活检（箭头示多核巨细胞）
术前 术后半年
图 2
图 3
图 4