PD_2022 百特医学频道

Current Awareness-March-2018

Current Awareness 本期重点推荐 2 篇文章。第一篇：北京协和医院的横断面研究，发现 nPCR 是腔隙性脑梗塞的独立危险因素，而腔隙性脑梗塞是认知功能下降的独立危险因素，从而揭示了营养不良-炎症与脑部小血管疾病 (CSVD) 之间的关系。第二篇：来自澳大利亚的回顾性研究，观察 PD 中心特点与腹膜炎预后之间的关系。

Malnutrition-inflammation is a risk factor for cerebral small vessel diseases and cognitive decline in peritoneal dialysis patients: a cross-sectional observational study

背景和目的：

发表观点

文献速递

2022年1月第六期 采用完整的 KDIGO AKI 定义能够更全面地描述重症 AKI 患者的疾病状态。AKI 的诊断依赖肌酐水平和尿量，然而临床医生对 AKI 的分级往往仅考虑其中一项。为了验证两者结合的方式是否能更准确地对 AKI 进行分级，美国学者对 AWARE 研究进行了二次分析。这项分析为患者计算了一项 AKI 评分（患者的 AKI 评分 = 该患者以肌酐水平诊断的最高 KDIGO 分级+该患者以尿量诊断的最高 KDIGO 分级），评分范围为 0–6 分。对 3429 名患者的数据进行分析后发现，AKI 评分 1–3 分的患者与未发生 AKI 的患者 28 天死亡率类似（OR 分别为 0.97、0.92、1.61，所有 P>0.05），但是 AKI 评分 4–6 分的患者死亡率明显增加（相比于未发生 AKI 的患者：OR 分别为 6.19、7.90、11.8，所有 P<0.05）。与未发生 AKI 的患者相比，AKI 评分 1–6 的患者于 28 天内从 ICU 出院的几率更低；与 AKI 评分 1 分的患者相比，AKI 评分 2–6 分的患者出现 AKI 无法恢复的几率更高。研究人员认为，这种 AKI 评分的方式与传统的分级方法相比，能从两个方面更全面地描述患者的情况。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第五期 CABG 术后并发需要 RRT 治疗的 AKI 可能增加死亡风险。韩国一项基于人口的队列研究分析了 15,115 名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的缺血性心脏病患者；其中，214 名患者（1.4%）术后因 AKI 接受 CRRT 治疗被分入 CRRT 组，其余患者作为对照组进行分析。多因素回归分析表明，CRRT 组患者的一年死亡率是对照组的 7.69 倍；CRRT 组患者的 CABG 术后 30 天和 90 天死亡率也分别是对照组的 18.20 倍和 20.21 倍；另外，在 CABG 术后一年诊断为慢性肾病（CKD）且需要 RRT 治疗的患者比例，CRRT 组是对照组的 2.50 倍。该研究同时还发现，接受 CRRT 的患者住院时间比未接受 CRRT 的患者长 5%。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第四期 法国学者开展临床研究评估需要体外氧合的心源性休克患者使用 Oxiris 的疗效。静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）常用作难治性心源性休克的挽救治疗，然而该疗法可能引发炎症反应以及缺血再灌注损伤，进而导致消化道粘膜屏障损伤，以及细菌细胞壁成分——脂多糖（LPS）的迁移，并进一步造成炎症反应及循环障碍。Oxiris 能够有效清除 LPS，并且患者的耐受性良好。为了进一步探究 Oxiris 在需要 VA-ECMO 治疗的心源性休克患者中清除 LPS 的能力，法国学者开展了 ECMORIX 研究。这是一项前瞻性、随机、单中心、单盲、平行对照研究，分别将 40 名心源性休克患者纳入 Oxiris 组和标准 CRRT 组，所有患者都将同时接受 VA-ECMO 治疗。研究的主要终点是治疗 24 小时后的血清 LPS 水平。该研究预计于 2024 年 6 月结束。【Andrei S et al. Front Cardiovasc Med 2021;8:738496.】

2022年1月第三期 ADVOS 系统能有效实现 COVID-19 危重患者的体外 CO₂ 清除。绝大多数 COVID-19 患者临床表现为氧合作用受阻，有一小部分患者还会同时伴有二氧化碳（CO₂）清除障碍。德国 ADVITOS 公司研发的器官支持系统 ADVOS 能够通过血液透析设备实现体外 CO₂ 清除以及针对肝肾的多脏器支持。研究人员通过临床研究尝试了使用 ADVOS 系统对 COVID-19 患者进行治疗。9 名 COVID-19 阳性且伴有 AKI 的中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者被纳入研究。在使用 ADVOS 系统治疗期间，患者的酸碱平衡被迅速纠正，并且能观察到 CO₂ 被持续清除（中位 CO2 清除：49.2 mL/min）。CO₂ 清除效率与血流量、动脉血 CO2 分压（PaCO2）、HCO3-水平显著相关（Pearson 相关系数分别为 0.421、0.341、0.568，所有 P<0.001），在血流量为 300 mL/min 时，CO₂ 清除效率最高。【Allescher J et al. Artificial Organs 2021;45:1522–32.】

2022年1月第二期 相比于 CVVH，CVVHD 在保证疗效的同时能够节省治疗成本。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）和连续性静-静脉血液透析（CVVHD）作为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的两种治疗模式，由于价格较高，通常用于危重症患者的治疗。美国的学者在波士顿一间重症监护室（ICU）开展的研究对两种治疗模式进行了成本分析。研究对 77 名接受 CVVH 治疗及 60 名接受 CVVHD 治疗的患者进行了分析，在基线特征相同的前提下，CVVHD 治疗的日均总花费比 CVVH 更低（$775 vs $1813，P<0.001）。CVVHD 的日均透析液费用、体外循坏管路消耗、电解质补充费用分别为 $436、$253、$12，远低于 CVVH 的 $1286、$395、$27（P 分别 <0.001、= 0.04、<0.001）。而在治疗效果方面，两种模式治疗后，患者的 ICU 治疗时长、住院时长、院内死亡率均没有显著差异。【Duriseti P et al. Hemodial Int 2021;25:173–9.】

病例讨论

第四十六期经典病例：腹透患者的人生可否有「大胆的」选择？

F 女士，护士，2015 年 27 岁时因慢性肾脏病逐渐进展至终末期，来我院治疗。入院时水肿明显，平卧位阵发性呼吸困难。身高 155 CM，体重 50 Kg。

2015.7.28 记录

化验：血常规：WBC5.04 G/L，血红蛋白 63 g/L，血小板 137 G/L。

生化：BUN30.35 mmol/L，SCr806umol/L，UA434.4umol/L，Ca1.6 mmol/L，P2.51 mmol/L，K4.97 mmol/L，CO220.2 mmol/L。PTH646.4pg/ml，BNP＞35000pg/ml。

B 超：双肾萎缩。

超声心动：EF49%，左室壁轻度增厚，二三尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。

给予颈内静脉置管开始血液透析。同时控制血压、改善贫血，纠正钙磷失衡等治疗。

2015.8.4 记录

体重 45 Kg，水肿明显改善，无喘憋等表现。

化验：血红蛋白 91 g/L，Ca2.01 mmol/L，P1.46 mmol/L。

行腹膜透析植管术，管路试水通畅。

2015.8.11 记录

出院开始门诊随诊，DAPD，1.5% 腹透液 1000 ml×6 次，保留 2 H。每日超滤约 400 ml，尿量 600 ml/日。2015.8.18 开始 2000 ml×4 次，保留 4 小时，超滤约 600 ml，尿量同前。腹膜功能为低平均，KT/V2.59。

2015.9.10 记录

HGB119 g/L，ALB45.8 g/L，SCr851.6umol/L，体重 44 Kg，透析过程顺利，透析充分性良好情况下出现异味感、恶心，查 HCG 阳性。9.20 超声证实宫内早孕。经充分了解孕期风险，患者决定继续妊娠，完成做母亲的梦想。爱人劝告后表示尊重患者本人意见，给予支持并开始严密门诊随诊，每 2 周一次肾科及产科随诊。根据药物妊娠分级调整维持性透析过程中的药物使用。

2015.10.8～2016.3.22 记录

患者进食良好，营养科膳食指导，增加了优质蛋白等营养物质摄入，但由于出于胎儿安全性考虑的药物调整及胎儿成长等因素影响，监测显示患者血红蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸等均呈逐渐下降趋势，体重经过孕早期短暂下降后逐渐增长至 48 Kg，孕 5 月后因子宫增大，灌液后觉腹胀不适，更改腹透方案为 1500 ml×4 次，留腹 4 H，如再增加交换次数手工交换患者感困难，夜间留腹入睡困难，故均未能实行。B 超显示宫内单胎，羊水始终较正常增多，评估胎儿体重较小。

2016.3.22 记录

因出现水肿，心动过速住院

入院后给予 APD 治疗，1.5% 及 2.5% 腹透液各一袋，交换总量仍为 8L，8 个循环共 18 小时。每日超滤 1200 ml，尿量 600-700 ml，水肿消退，心率恢复正常。

2016.4.13 孕 30⁺⁶ 周

行剖宫产分娩一男活婴，体重 1260 g，出生后出现新生儿呼吸窘迫综合征，经积极治疗 1 月余后，体重增长至 1750 g 康复出院。患者本人术后更改为股静脉置管血液透析治疗，术后 1 月恢复腹膜透析。患者血红蛋白、白蛋白等指标均恢复至正常水平，透析充分性良好。

2018.1.8-2018.1.27 记录

自 2017 年 12 月中旬开始一直顺利的腹透出现透析超滤量的快速下降，每日约 400 ml，尿量约 600 ml，伴有与留腹时间呈正相关的腰腹及会阴部位明显肿胀。

入院查体：腹透液留腹状态下会阴部肿胀凸出明显，站立时加重。CT 显示软组织水肿会阴部位明显。空腹状态下会阴部肿胀改善。考虑存在腹透液渗漏，停止腹膜透析，改为颈内静脉置管血液透析，腰腹及会阴部位水肿迅速消退，水肿消退后卧位再次灌入腹透液 2000 ml，2 小时内会阴部发生明显肿胀，考虑腹透液渗漏明确。

1 月 25 日行动静脉内瘘成型术，患者仍希望能恢复腹膜透析，故未拔除腹透导管，结合患者本人要求及外科建议，给予暂停腹透，择期实验观察渗漏点愈合状况，如不能自行愈合，患者腹透意愿仍强烈，可考虑相关检查明确渗漏部位后修补处理。

1.27 出院。

体会：

随着透析质量的不断提升，年轻未育的女性透析患者，生育意愿及成为母亲的梦想在不断增强，如何看待及更好的评估并平衡治疗与生育梦想及母婴健康的关系。

透析的过程，包括腹透及血透均可能出现各种透析相关并发症，如何做出更快更准确的判断，当面临不同的临床状况时如何优化透析方案，考验着透析中心是否存在严格规范的管理及是否可以不断获得透析经验的丰富累积。

腹透患者多种临床问题的及时处理和良好转归有赖于多学科的通力合作及家属的良好照护与配合。

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主持人张文玉教授

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Current Awareness-February-2018

Current Awareness 本期重点推荐 3 篇文章。第一篇：上海交通大学附属仁济医院与意大利维琴察圣来医院两家透析中心为期 5 年的回顾性研究，比较 HD 及 PD 患者的参数，主要死因以及 5 年生存预后。第二篇：来自加拿大的研究，发现 ESRD 患者接受适合的 PD、HD 透析治疗后，生存率是相似的。第三篇：超声引导下 TAP 阻滞可作为无腹部手术史患者腹膜透析导管植入术的主要麻醉方法。

推荐一：HD 与 PD 预后区别如何？—来自中国和意大利两大中心的研究

Hemodialysis versus peritoneal dialysis : an observational study in two international centers

背景和目的：

CKD 发病率的增长威胁着全球公共卫生及保障体系，尽管重视早期干预，但 ESRD 患者数仍不断增加。在高收入国家如意大利，ESRD 发病率及患病率每年增长接近 5%-8%；发展中国家增长与之相近或更高。

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文献速递

2022年1月第六期 采用完整的 KDIGO AKI 定义能够更全面地描述重症 AKI 患者的疾病状态。AKI 的诊断依赖肌酐水平和尿量，然而临床医生对 AKI 的分级往往仅考虑其中一项。为了验证两者结合的方式是否能更准确地对 AKI 进行分级，美国学者对 AWARE 研究进行了二次分析。这项分析为患者计算了一项 AKI 评分（患者的 AKI 评分 = 该患者以肌酐水平诊断的最高 KDIGO 分级+该患者以尿量诊断的最高 KDIGO 分级），评分范围为 0–6 分。对 3429 名患者的数据进行分析后发现，AKI 评分 1–3 分的患者与未发生 AKI 的患者 28 天死亡率类似（OR 分别为 0.97、0.92、1.61，所有 P>0.05），但是 AKI 评分 4–6 分的患者死亡率明显增加（相比于未发生 AKI 的患者：OR 分别为 6.19、7.90、11.8，所有 P<0.05）。与未发生 AKI 的患者相比，AKI 评分 1–6 的患者于 28 天内从 ICU 出院的几率更低；与 AKI 评分 1 分的患者相比，AKI 评分 2–6 分的患者出现 AKI 无法恢复的几率更高。研究人员认为，这种 AKI 评分的方式与传统的分级方法相比，能从两个方面更全面地描述患者的情况。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第五期 CABG 术后并发需要 RRT 治疗的 AKI 可能增加死亡风险。韩国一项基于人口的队列研究分析了 15,115 名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的缺血性心脏病患者；其中，214 名患者（1.4%）术后因 AKI 接受 CRRT 治疗被分入 CRRT 组，其余患者作为对照组进行分析。多因素回归分析表明，CRRT 组患者的一年死亡率是对照组的 7.69 倍；CRRT 组患者的 CABG 术后 30 天和 90 天死亡率也分别是对照组的 18.20 倍和 20.21 倍；另外，在 CABG 术后一年诊断为慢性肾病（CKD）且需要 RRT 治疗的患者比例，CRRT 组是对照组的 2.50 倍。该研究同时还发现，接受 CRRT 的患者住院时间比未接受 CRRT 的患者长 5%。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第四期 法国学者开展临床研究评估需要体外氧合的心源性休克患者使用 Oxiris 的疗效。静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）常用作难治性心源性休克的挽救治疗，然而该疗法可能引发炎症反应以及缺血再灌注损伤，进而导致消化道粘膜屏障损伤，以及细菌细胞壁成分——脂多糖（LPS）的迁移，并进一步造成炎症反应及循环障碍。Oxiris 能够有效清除 LPS，并且患者的耐受性良好。为了进一步探究 Oxiris 在需要 VA-ECMO 治疗的心源性休克患者中清除 LPS 的能力，法国学者开展了 ECMORIX 研究。这是一项前瞻性、随机、单中心、单盲、平行对照研究，分别将 40 名心源性休克患者纳入 Oxiris 组和标准 CRRT 组，所有患者都将同时接受 VA-ECMO 治疗。研究的主要终点是治疗 24 小时后的血清 LPS 水平。该研究预计于 2024 年 6 月结束。【Andrei S et al. Front Cardiovasc Med 2021;8:738496.】

2022年1月第三期 ADVOS 系统能有效实现 COVID-19 危重患者的体外 CO₂ 清除。绝大多数 COVID-19 患者临床表现为氧合作用受阻，有一小部分患者还会同时伴有二氧化碳（CO₂）清除障碍。德国 ADVITOS 公司研发的器官支持系统 ADVOS 能够通过血液透析设备实现体外 CO₂ 清除以及针对肝肾的多脏器支持。研究人员通过临床研究尝试了使用 ADVOS 系统对 COVID-19 患者进行治疗。9 名 COVID-19 阳性且伴有 AKI 的中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者被纳入研究。在使用 ADVOS 系统治疗期间，患者的酸碱平衡被迅速纠正，并且能观察到 CO₂ 被持续清除（中位 CO2 清除：49.2 mL/min）。CO₂ 清除效率与血流量、动脉血 CO2 分压（PaCO2）、HCO3-水平显著相关（Pearson 相关系数分别为 0.421、0.341、0.568，所有 P<0.001），在血流量为 300 mL/min 时，CO₂ 清除效率最高。【Allescher J et al. Artificial Organs 2021;45:1522–32.】

2022年1月第二期 相比于 CVVH，CVVHD 在保证疗效的同时能够节省治疗成本。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）和连续性静-静脉血液透析（CVVHD）作为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的两种治疗模式，由于价格较高，通常用于危重症患者的治疗。美国的学者在波士顿一间重症监护室（ICU）开展的研究对两种治疗模式进行了成本分析。研究对 77 名接受 CVVH 治疗及 60 名接受 CVVHD 治疗的患者进行了分析，在基线特征相同的前提下，CVVHD 治疗的日均总花费比 CVVH 更低（$775 vs $1813，P<0.001）。CVVHD 的日均透析液费用、体外循坏管路消耗、电解质补充费用分别为 $436、$253、$12，远低于 CVVH 的 $1286、$395、$27（P 分别 <0.001、= 0.04、<0.001）。而在治疗效果方面，两种模式治疗后，患者的 ICU 治疗时长、住院时长、院内死亡率均没有显著差异。【Duriseti P et al. Hemodial Int 2021;25:173–9.】

对于既适合腹膜透析又适合血液透析治疗的患者，选择哪种方式更佳呢？

来自加拿大的研究，发现 ESRD 患者接受适合的 PD、HD 透析治疗后，生存率是相似的。

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文献速递

2022年1月第六期 采用完整的 KDIGO AKI 定义能够更全面地描述重症 AKI 患者的疾病状态。AKI 的诊断依赖肌酐水平和尿量，然而临床医生对 AKI 的分级往往仅考虑其中一项。为了验证两者结合的方式是否能更准确地对 AKI 进行分级，美国学者对 AWARE 研究进行了二次分析。这项分析为患者计算了一项 AKI 评分（患者的 AKI 评分 = 该患者以肌酐水平诊断的最高 KDIGO 分级+该患者以尿量诊断的最高 KDIGO 分级），评分范围为 0–6 分。对 3429 名患者的数据进行分析后发现，AKI 评分 1–3 分的患者与未发生 AKI 的患者 28 天死亡率类似（OR 分别为 0.97、0.92、1.61，所有 P>0.05），但是 AKI 评分 4–6 分的患者死亡率明显增加（相比于未发生 AKI 的患者：OR 分别为 6.19、7.90、11.8，所有 P<0.05）。与未发生 AKI 的患者相比，AKI 评分 1–6 的患者于 28 天内从 ICU 出院的几率更低；与 AKI 评分 1 分的患者相比，AKI 评分 2–6 分的患者出现 AKI 无法恢复的几率更高。研究人员认为，这种 AKI 评分的方式与传统的分级方法相比，能从两个方面更全面地描述患者的情况。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第五期 CABG 术后并发需要 RRT 治疗的 AKI 可能增加死亡风险。韩国一项基于人口的队列研究分析了 15,115 名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的缺血性心脏病患者；其中，214 名患者（1.4%）术后因 AKI 接受 CRRT 治疗被分入 CRRT 组，其余患者作为对照组进行分析。多因素回归分析表明，CRRT 组患者的一年死亡率是对照组的 7.69 倍；CRRT 组患者的 CABG 术后 30 天和 90 天死亡率也分别是对照组的 18.20 倍和 20.21 倍；另外，在 CABG 术后一年诊断为慢性肾病（CKD）且需要 RRT 治疗的患者比例，CRRT 组是对照组的 2.50 倍。该研究同时还发现，接受 CRRT 的患者住院时间比未接受 CRRT 的患者长 5%。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第四期 法国学者开展临床研究评估需要体外氧合的心源性休克患者使用 Oxiris 的疗效。静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）常用作难治性心源性休克的挽救治疗，然而该疗法可能引发炎症反应以及缺血再灌注损伤，进而导致消化道粘膜屏障损伤，以及细菌细胞壁成分——脂多糖（LPS）的迁移，并进一步造成炎症反应及循环障碍。Oxiris 能够有效清除 LPS，并且患者的耐受性良好。为了进一步探究 Oxiris 在需要 VA-ECMO 治疗的心源性休克患者中清除 LPS 的能力，法国学者开展了 ECMORIX 研究。这是一项前瞻性、随机、单中心、单盲、平行对照研究，分别将 40 名心源性休克患者纳入 Oxiris 组和标准 CRRT 组，所有患者都将同时接受 VA-ECMO 治疗。研究的主要终点是治疗 24 小时后的血清 LPS 水平。该研究预计于 2024 年 6 月结束。【Andrei S et al. Front Cardiovasc Med 2021;8:738496.】

2022年1月第三期 ADVOS 系统能有效实现 COVID-19 危重患者的体外 CO₂ 清除。绝大多数 COVID-19 患者临床表现为氧合作用受阻，有一小部分患者还会同时伴有二氧化碳（CO₂）清除障碍。德国 ADVITOS 公司研发的器官支持系统 ADVOS 能够通过血液透析设备实现体外 CO₂ 清除以及针对肝肾的多脏器支持。研究人员通过临床研究尝试了使用 ADVOS 系统对 COVID-19 患者进行治疗。9 名 COVID-19 阳性且伴有 AKI 的中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者被纳入研究。在使用 ADVOS 系统治疗期间，患者的酸碱平衡被迅速纠正，并且能观察到 CO₂ 被持续清除（中位 CO2 清除：49.2 mL/min）。CO₂ 清除效率与血流量、动脉血 CO2 分压（PaCO2）、HCO3-水平显著相关（Pearson 相关系数分别为 0.421、0.341、0.568，所有 P<0.001），在血流量为 300 mL/min 时，CO₂ 清除效率最高。【Allescher J et al. Artificial Organs 2021;45:1522–32.】

2022年1月第二期 相比于 CVVH，CVVHD 在保证疗效的同时能够节省治疗成本。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）和连续性静-静脉血液透析（CVVHD）作为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的两种治疗模式，由于价格较高，通常用于危重症患者的治疗。美国的学者在波士顿一间重症监护室（ICU）开展的研究对两种治疗模式进行了成本分析。研究对 77 名接受 CVVH 治疗及 60 名接受 CVVHD 治疗的患者进行了分析，在基线特征相同的前提下，CVVHD 治疗的日均总花费比 CVVH 更低（$775 vs $1813，P<0.001）。CVVHD 的日均透析液费用、体外循坏管路消耗、电解质补充费用分别为 $436、$253、$12，远低于 CVVH 的 $1286、$395、$27（P 分别 <0.001、= 0.04、<0.001）。而在治疗效果方面，两种模式治疗后，患者的 ICU 治疗时长、住院时长、院内死亡率均没有显著差异。【Duriseti P et al. Hemodial Int 2021;25:173–9.】

Current Awareness-Jan-2018

Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：来自德国的研究，分析ESRD患者认知功能受损情况，发现这些患者在接受PD、HD透析治疗后认知功能得到一定改善。第二篇：中山大学附属第一医院的研究成果，开发了一个全新的、可帮医师预估开始 PD 治疗 1～3 年 CVD 死亡风险的模型，以进行干预、降低 PD 患者心血管死亡率。第三篇：终末期肾病（ESRD）是全球范围内主要的疾病和死亡原因。ESRD患者需要持续透析，因此有较高的透析相关疾病和死亡风险，并会因为透析并发症和除肾病外地并存疾病而频繁住院。本研究目的明确周末和工作日透析患者住院的结局和资源利用不同之处。第四篇：紧急起始 PD 与紧急起始 HD 预后相似，但操作步骤较少，流程较简化。

推荐一：PD 与 HD 在改善 ESRD 患者认知功能方面有何差异呢？

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2022年1月第六期 采用完整的 KDIGO AKI 定义能够更全面地描述重症 AKI 患者的疾病状态。AKI 的诊断依赖肌酐水平和尿量，然而临床医生对 AKI 的分级往往仅考虑其中一项。为了验证两者结合的方式是否能更准确地对 AKI 进行分级，美国学者对 AWARE 研究进行了二次分析。这项分析为患者计算了一项 AKI 评分（患者的 AKI 评分 = 该患者以肌酐水平诊断的最高 KDIGO 分级+该患者以尿量诊断的最高 KDIGO 分级），评分范围为 0–6 分。对 3429 名患者的数据进行分析后发现，AKI 评分 1–3 分的患者与未发生 AKI 的患者 28 天死亡率类似（OR 分别为 0.97、0.92、1.61，所有 P>0.05），但是 AKI 评分 4–6 分的患者死亡率明显增加（相比于未发生 AKI 的患者：OR 分别为 6.19、7.90、11.8，所有 P<0.05）。与未发生 AKI 的患者相比，AKI 评分 1–6 的患者于 28 天内从 ICU 出院的几率更低；与 AKI 评分 1 分的患者相比，AKI 评分 2–6 分的患者出现 AKI 无法恢复的几率更高。研究人员认为，这种 AKI 评分的方式与传统的分级方法相比，能从两个方面更全面地描述患者的情况。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第五期 CABG 术后并发需要 RRT 治疗的 AKI 可能增加死亡风险。韩国一项基于人口的队列研究分析了 15,115 名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的缺血性心脏病患者；其中，214 名患者（1.4%）术后因 AKI 接受 CRRT 治疗被分入 CRRT 组，其余患者作为对照组进行分析。多因素回归分析表明，CRRT 组患者的一年死亡率是对照组的 7.69 倍；CRRT 组患者的 CABG 术后 30 天和 90 天死亡率也分别是对照组的 18.20 倍和 20.21 倍；另外，在 CABG 术后一年诊断为慢性肾病（CKD）且需要 RRT 治疗的患者比例，CRRT 组是对照组的 2.50 倍。该研究同时还发现，接受 CRRT 的患者住院时间比未接受 CRRT 的患者长 5%。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第四期 法国学者开展临床研究评估需要体外氧合的心源性休克患者使用 Oxiris 的疗效。静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）常用作难治性心源性休克的挽救治疗，然而该疗法可能引发炎症反应以及缺血再灌注损伤，进而导致消化道粘膜屏障损伤，以及细菌细胞壁成分——脂多糖（LPS）的迁移，并进一步造成炎症反应及循环障碍。Oxiris 能够有效清除 LPS，并且患者的耐受性良好。为了进一步探究 Oxiris 在需要 VA-ECMO 治疗的心源性休克患者中清除 LPS 的能力，法国学者开展了 ECMORIX 研究。这是一项前瞻性、随机、单中心、单盲、平行对照研究，分别将 40 名心源性休克患者纳入 Oxiris 组和标准 CRRT 组，所有患者都将同时接受 VA-ECMO 治疗。研究的主要终点是治疗 24 小时后的血清 LPS 水平。该研究预计于 2024 年 6 月结束。【Andrei S et al. Front Cardiovasc Med 2021;8:738496.】

2022年1月第三期 ADVOS 系统能有效实现 COVID-19 危重患者的体外 CO₂ 清除。绝大多数 COVID-19 患者临床表现为氧合作用受阻，有一小部分患者还会同时伴有二氧化碳（CO₂）清除障碍。德国 ADVITOS 公司研发的器官支持系统 ADVOS 能够通过血液透析设备实现体外 CO₂ 清除以及针对肝肾的多脏器支持。研究人员通过临床研究尝试了使用 ADVOS 系统对 COVID-19 患者进行治疗。9 名 COVID-19 阳性且伴有 AKI 的中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者被纳入研究。在使用 ADVOS 系统治疗期间，患者的酸碱平衡被迅速纠正，并且能观察到 CO₂ 被持续清除（中位 CO2 清除：49.2 mL/min）。CO₂ 清除效率与血流量、动脉血 CO2 分压（PaCO2）、HCO3-水平显著相关（Pearson 相关系数分别为 0.421、0.341、0.568，所有 P<0.001），在血流量为 300 mL/min 时，CO₂ 清除效率最高。【Allescher J et al. Artificial Organs 2021;45:1522–32.】

2022年1月第二期 相比于 CVVH，CVVHD 在保证疗效的同时能够节省治疗成本。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）和连续性静-静脉血液透析（CVVHD）作为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的两种治疗模式，由于价格较高，通常用于危重症患者的治疗。美国的学者在波士顿一间重症监护室（ICU）开展的研究对两种治疗模式进行了成本分析。研究对 77 名接受 CVVH 治疗及 60 名接受 CVVHD 治疗的患者进行了分析，在基线特征相同的前提下，CVVHD 治疗的日均总花费比 CVVH 更低（$775 vs $1813，P<0.001）。CVVHD 的日均透析液费用、体外循坏管路消耗、电解质补充费用分别为 $436、$253、$12，远低于 CVVH 的 $1286、$395、$27（P 分别 <0.001、= 0.04、<0.001）。而在治疗效果方面，两种模式治疗后，患者的 ICU 治疗时长、住院时长、院内死亡率均没有显著差异。【Duriseti P et al. Hemodial Int 2021;25:173–9.】

病例讨论

第四十五期经典病例：急性胰腺炎患者也能采用腹膜透析来治疗吗？

病史：

男， 45 岁，工人。主诉：左上腹胀痛伴呕吐 8 小时。

患者于 2014 年 4 月 16 日晚饮酒后出现左上腹持续性胀痛，向腰背部放射，并出现恶心、干呕，于 4 月 17 日 4 时来我院就诊，收住消化内科。既往患「胆囊炎并结石」病史。

查体：T36.3 ℃， R20 次/分。BP120/80 mmHg，平车送入，急性痛苦貌, 神志清楚，肥胖体型, 一般情况差，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心界无扩大，心率 100 次/分，律齐，未及病理性杂音，腹胀明显，腹肌稍紧，全腹压痛，无反跳痛，肝、脾触诊不满意，未及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音难闻及，双下肢无水肿。

辅助检查：

生化: 总蛋白:61 g/L、白蛋白:36 g/L、总胆红素:81 umol/L、直接胆红素:51umol/L、间接胆红素:29umol/L、丙氨酸氨基转移酶:561U/L、门冬氨酸氨基转移酶:449U/L、碱性磷酸酶:160U/L、 γ谷氨酰转移酶 1433U/L 、尿素:8.77 mmol/L、肌酐:165umol/L、血淀粉酶:662U/L; 尿淀粉酶 5678U/L; 钙 2.1 mmol/L, 糖 9.12 mmol/L;C 反应蛋白 80, 降钙素 3.66ng/ml, 白介素 34.79ug/ml.

白细胞计数:20.29*10^9/L、中性粒细胞百分率:91.9%、红细胞计数 4.2*10^12/L，血红蛋白:132 g/L、红细胞压积:0.5 L/L、血小板计数:212*10^9/L；

凝血：活化部分凝血活酶时间 APTT:68.0 秒、凝血酶时间 TT:53.4 秒、凝血酶原时间 PT:12.2 秒、纤维蛋白原 FIB:6.26 g/L、D 二聚体:1.70ug/ml、纤维蛋白降解产物:15.50ug/ml、抗凝血酶 III:76%; 凝血酶原国际比值 1.04.

尿常规: 尿胆原+, 尿胆红素+, 蛋白+, 红细胞-/H, 白细胞-/H 。

CT：急性胰腺炎、腹腔积液、慢性胆囊炎、脂肪肝、右肾周少量积液。

胸片及心电图未见明显异常。

诊断：

1. 急性重型坏死性胰腺炎并多器官功能不全（肺、肾、肝、心、凝血功能）；

2. 肺部感染；

3. 慢性胆囊炎并结石；

4. 脂肪肝。

处理：

入院后予抑制胰酶活性、抑酸、补液、抗炎治疗，病情无明显好转， 4 月 18 日 15 时患者出现反应迟钝，呼吸急促， 25-36 次/分，血氧饱和度 85%，心率 130 次/分， BP125/72 mmHg，急转 SICU，行气管插管呼吸支持。

4 月 19 日我科会诊后行腹膜透析置管术。透析处方：每天先予 1.5% 低钙葡萄糖腹膜透析液 1000 ml 冲洗腹腔 2-4 次，后予 1.5% 低钙葡萄糖腹膜透析液 1000 ml 行 IPD 腹膜透析治疗，每日予腹膜透析液 8 袋，腹腔内停留 1-2 小时，第 1 周为治疗的关键和最佳时机。第 3 周改为 CAPD 腹膜透析治疗，每日给腹膜透析液 4 袋，腹腔内停留 4-6 小时，最后 1 袋留腹。

全身治疗，包括禁食、胃肠减压、抑酶疗法、抗炎、补液、呼吸支持、输注血浆改善凝血功能等。

复查结果（5 月 2 日）

生化: 总蛋白:50 g/L、白蛋白:25 g/L、总胆红素:8.5umol/L、直接胆红素:3.5umol/L、间接胆红素:5.0umol/L、丙氨酸氨基转移酶:22U/L、门冬氨酸氨基转移酶:17U/L、碱性磷酸酶:188U/L、 γ谷氨酰转移酶 274U/L 、尿素:3.2 mmol/L、肌酐:56umol/L、尿酸 131umol/L，血淀粉酶:31U/L; 尿淀粉酶 110U/L; 钙 1.9 mmol/L, 糖 6.0 mmol/L;C 反应蛋白 18 mg/L, 降钙素 0.097ng/ml, 白介素 5.72ug/ml.

白细胞计数:9.8*10^9/L、中性粒细胞百分率:80.2%、红细胞计数 3.48*10^12/L，血红蛋白:106 g/L、红细胞压积:0.34 L/L、血小板计数:188*10^9/L；

凝血：活化部分凝血活酶时间 APTT:29.76 秒、凝血酶时间 TT:17.3 秒、凝血酶原时间 PT:11.1 秒、纤维蛋白原 FIB:4.39 g/L、D 二聚体:1.70ug/ml、纤维蛋白降解产物:6.9ug/ml、抗凝血酶 III:90%; 凝血酶原国际比值 0.94.

尿常规: 正常。

CT：急性胰腺炎较前吸收、腹腔积液、双肺感染、慢性胆囊炎、脂肪肝。

治疗效果：

患者一般情况好转，生命体征稳定；

4 月 23 日拔出气管插管，予面罩给氧；

4 月 29 日改鼻塞吸氧，间断下床活动；

5 月 10 日停吸氧，拔出胃管，进流质饮食，患者无腹痛腹胀等不适；

5 月 13 日转我科， 5 月 20 日拔除空肠引流管。

5 月 24 日停止腹膜透析。5 月 27 日出院。

7 月 2 日复诊，拔出腹膜透析导管。

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主持人张文玉教授

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第四十四期经典病例：腹膜透析相关腹膜炎初治无效时治疗方案如何调整？

患者情况：

患者**，男性， 37 岁，身高 175 cm，体重 65 公斤，主因「规律腹膜透析 5 年余，腹痛 1 周」入院。

患者 5 年前确诊慢性肾功能不全尿毒症期，开始规律腹膜透析治疗，透析处方 1.5% PD2 3/日+2.5%PD2 1/日，CAPD。

入院 1 周前被外力冲撞腹部后出现间断腹痛、腹胀，偶有咳嗽，咳少量白痰，家属发现腹透液浑浊，自觉乏力，纳差，无停止排气、排便，无低热、盗汗，查腹透液常规示：总细胞 900/cmm，白细胞 700/cmm ，多核 80%，给予头孢硫咪 1 g+头孢唑肟 1 g 保留 6 小时，每日 1 次，应用 6 天，腹痛无好转，腹透液浑浊略有减轻，复查腹透液常规总细胞 1760/cmm，白细胞 1420/cmm ，多核 85%，腹透液培养阴性，经反复动员，收入肾内科病房。自发病来精神欠佳，乏力，大便量少，体重近一月下降约 7 kg。既往高血压病史 5 年余，血压最高达 200/130 mmHg。冠心病病史 2 年，否认糖尿病、脑梗塞病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温 (T)：37.0℃ 脉搏（P)：88 次/分呼吸 (R)：20 次/分血压 (BP)：100/80 mmHg，神志清楚，发育正常，体型消瘦，精神尚可，肾病面容，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 88 次/分，律齐，腹软，腹壁皮肤可见黑褐色花纹状色素沉着，腹透管出口无红肿、渗血、渗液，无肌紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy（-），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

需要解决的主要问题：

1、腹膜透析腹膜炎初治无效时治疗方案如何更改，何时更改。

2、该患者还需要进一步完善什么检查？

3、患者依从性差时如何顺利开展治疗？

处理经过：

1：由于患者发病时拒绝住院，受门诊用药限制，入院后（起病第六天）才更改抗生素方案，具体治疗方案调整流程见表格 1

2：监测腹透液常规、生化、培养结果变化，监测血常规、血生化全项等常规化验结果变化，完善结核菌素试验、痰找抗酸杆菌、腹透液找抗酸杆菌、胸片、胸部 CT 等相关检查。

3：结果回报：腹透液常规始终提示细菌感染；结核菌素试验阴性；痰找抗酸杆菌三次均阴性；腹透液未找到抗酸杆菌；血常规提示中性粒细胞分类波动于 72%-81.6% 之间；血红蛋白持续下降（105→89 g/L）；腹透液培养始终无菌生长；胸部 CT 提示双肺感染，左侧胸腔积液，临近肺组织膨胀不全；血浆白蛋白持续下降（27→24.9 g/L）。

4：病程第 30 天患者出现高热，Tmax39℃，给予静脉应用抗生素、血液透析过渡、静点白蛋白及退热等对症支持治疗。

5：高度怀疑患者结核性腹膜炎合并细菌感染，静脉用抗生素改为左氧氟沙星，同时口服利福平 600 mg 1/日，患者拔管后仍有腹腔积液，继续完善腹水相关检查，腹水未见抗酸杆菌，腹水病理未见肿瘤细胞。腹部 CT 提示肝内多发小囊肿，双肾萎缩，腹盆腔大量积液，腹膜增厚，左下肺少量胸腔积液。

6：完善 TB-SPOT 检查提示：混合淋巴细胞培养+干扰素检测 A 阴性，混合淋巴细胞培养+干扰素检测 B 44SFCs/10^6，请北京胸科医院（暨北京结核病胸部肿瘤研究所）会诊，考虑结核性腹膜炎可能性大，不除外结核播散，建议改行抗痨治疗，抗痨方案为异烟肼 0.3 g 1/日+利福喷丁 0.45 g 2/w+莫西沙星 0.4 g 1/日。换药后发热缓解。

最后结果：

换药后发热缓解。

一句话点评（经验或教训）：

尿毒症透析患者为结核病高发人群，腹膜透析腹膜炎经验性治疗效果不佳，腹透液培养阴性，应警惕合并结核性腹膜炎，及时完善结核相关检查，适时加用试验性抗痨治疗。同时需要注意结核性腹膜炎患者肺部 CT 不一定有结核相关表现，腹透液 ADA 不一定升高（或和腹透液稀释有关），混合淋巴细胞培养+干扰素检测（T-spot.TB）有助明确诊断。

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主持人李林教授

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