重点推荐
Current Awareness 本期重点推荐 5 篇文章。第一篇：继去年发布了腹膜炎的预防和治疗指南后，ISPD 近期又更新了导管相关感染的指南，快去看看都有哪些新内容吧！第二篇：北大一院董捷教授团队的观察性队列研究，探索紧急起始腹膜透析机械并发症及相关的危险因素。第三篇：来自澳大利亚学者的研究，拟探讨腹膜透析置管术至开始治疗之间的最佳间歇时间。第四篇：美国的全国性研究，通过观察合并肝硬化的终末期肾病患者的生存率，探讨不同替代治疗方式之间的优劣与差异。
病史概述：
患者，女性，汉族，53 岁，患者以主诉：「发现血压高 6 年， 反复胸闷、气憋加重两周」来院。患者于 2009 年体检时发现血压高，最高达 200/100 mmHg, 诊断「高血压病」，间断服用降压药（具体不详），血压控制不稳定。
2012 年患者胸闷、气短诊断「冠心病」，给予扩冠利尿治疗后症状缓解；于去年 3 月份无明显诱因出现乏力、纳差、双下肢浮肿伴尿量减少（尿量 500 ml/24 小时）。测肾功肌酐：180umol/L。给予保肾降压治疗（具体不详），症状有所缓解。
近两周再次出现上述症状并明显加重，同时伴有活动后胸闷气短，并进行性加重，有夜间阵发性呼吸困难。感乏力，恶心无呕吐，双下肢呈凹陷性浮肿，为进一步就诊来我院。
门诊以「慢性肾功能不全-氮质血症期、缺血性肾脏病、慢性肾脏病 4 期、冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级、高血压 2 级（极高危组）」收住。入院后完善相关检查，肾功尿素氮：18.21 mmol/L，肌酐：214 umol/L，BNP＞2700pg/ml。
诊断：
慢性肾功能不全-氮质血症期、缺血性肾脏病、慢性肾脏病 4 期、冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级、高血压 2 级（极高危组）
需要解决的主要问题：
1、患者尿量少，内科保守治疗效果不佳，钠水潴留持续存在；
2、反复心衰发作
处理经过：
入院后给予利尿消肿控制血压扩血管改善肾脏血流等内科保守治疗，但患者仍有反复的胸闷气憋症状，故给予腹膜透析置管，使用 APD 方案：使用 2.5% 腹透液，每次注入量 1000 ml 留置时间 3 h，后继续灌入剩余 1000 ml 留置 3 h，引出透析液，夜间干腹。后期 APD 方案，短时透析 6 小时/日、保证超滤量 500-600 毫升/日。
最后结果：
患者水肿明显消退，自感胸闷、气短症状消失，血压控制在 130-140/80-90 mmHg 之间，夜间能平卧入睡。24 小时尿量增加 800-1000 ml 左右，复查肾功能示：肌酐 160 umol/L, 尿素氮 12 mmol/L，BNP＜75 pg/ml。
一句话点评（经验或教训）：
透析的目的决定透析方案：慢性心功能不全的患者，肌酐水平不高，每日脱水，减轻心脏负荷。
病史概述：
患儿，女，1 岁 10 个月，主因「腹泻 4 天，发热 1 天，无尿 11 小时」于 2016-9-26 21：54 入住邢台市人民医院。
入院前 4 天无明显诱因出现腹泻，5-6 次/日，呈黄色稀便，无脓血及粘液，每次量中等，伴腹胀，无恶心、呕吐，无嗜睡、昏迷，曾在院外口服药物治疗（具体药名及剂量不详），腹泻明显好转。3 天前曾有肉眼血尿 1 次，洗肉水样，量不详，无尿痛，随后尿量明显减少，具体量不详。
1 天前出现发热，体温最高 37.6℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、流涕。近 11 小时无尿。入院体格检查：T37.3℃，P120 次/分，R25 次/分，W10 kg，身高 78 cm。神清，精神反应欠佳，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。
眼窝稍凹陷，口唇无发绀。咽充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音。心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。既往体健。
辅助检查情况：
给予抗感染、补液支持治疗患儿仍无尿，血压升至 130/110 mmHg，血常规：WBC 10.2x10^9/L, N: 73.2%, HB 109 g/L, PLT 207x10^9/L；肌酐 325 umol/L，尿素 16.88 mmol/L。
血气分析：PH7.26，二氧化碳分压 22.54 mmHg，氧分压 147 mmHg，碳酸氢根浓度 9.7mmol/L，绝对碱剩余-15.9 mmol/L，给予纠酸、补液、利尿、降压等对症支持治疗。
患儿血压 142/66 mmHg，30 小时无尿，复查血肌酐 404umol/L，尿素 20.0mmol/L，血钠 127.9 mmol/L，泌尿系 B 超示右肾大小 7.9*3.8 cm，左肾大小 8.9*3.9 cm，双肾表面光滑，皮质回声均匀，肾内结构清晰，左肾肾盂分离约 1.4 cm。
双侧输尿管未探及扩张；膀胱未充盈。
需要解决的主要问题：如何为急性肾损伤的患儿提供最佳的治疗方案？
处理经过：
1. 一般支持治疗：生命体征监护，控制入量。硝普钠泵入降压，托拉塞米及呋塞米利尿等对症支持治疗；
2. 专科治疗：
患儿年龄小，急性肾功能衰竭，30 余小时无尿，肌酐进行性上升，精神转差，血压高，需行透析治疗。鉴于患儿体重仅 10 KG，血管纤细，建立有效的血管通路困难重重，即使获得血管通路也可能因为血流不足而被迫放弃，故积极给予腹膜透析治疗。
患儿取平卧位，取左侧脐部与髂前上棘连线中外 1/3 处为穿刺点，常规碘伏消毒皮肤，铺巾，2% 利多卡因行逐层浸润麻醉。
穿刺针垂直穿刺进入腹腔，推送导丝顺利，进入约 10 cm，保护导丝并退出穿刺针，尖刀切开穿刺点皮肤，扩张器经导丝扩张穿刺通道后顺导丝置入腹膜透析管，推入 50 ml 温盐水无阻力，放低透析管远端，排水如注。
关闭并固定导管，局部以无菌纱布覆盖包扎。首次给予 1.5% 浓度的腹透液 100 ml 注入腹透管，保留约 60 分钟，然后放液。间隔 2 小时再次注入腹透液，共给予 6 次腹透治疗。
（置管后 10 小时）患儿开始排尿，血肌酐 387umol/L，尿素 20.13 mmol/L。血钾正常，血钠 132.7 mmol/L。术后 24 小时血肌酐降至 187umol/L，尿素 13.05 mmol/L，患儿生命体征平稳，停止腹透。
术后 48 小时患儿尿量恢复正常，血肌酐 62umol/L，各项指标稳定，顺利拔除腹透管。
随访情况：
拔管一周，患儿精神反应如常，未诉不适。血肌酐 24umol/L，尿素 2.6 mmol/L。血常规及尿常规正常。目前随访患儿一般情况好，各项化验指标正常。
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病史概述：
患者，女，52岁。因“维持性腹膜透析6年，腹胀1月余，腹痛3天”入院。入院前2个月因 “腹膜透析相关性腹膜炎”入院，按ISPD 指南采用标准抗生素治疗方案治疗2周。出院后1周出现腹胀症状，肛门通气通便，自行服用胃肠动力药物，症状无好转。
3天前出现阵发性腹痛，腹膜透析超滤量明显减少，恶心呕吐、腹胀加重，肛门通气，至入院时未解大便。入院后查体：腹膨，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，腹透液常规阴性。口服乳果糖及软化粪便药物无缓解。
行腹部B超：腹腔积气、积液。双肾萎缩。腹部CT：腹膜、大网膜、肠系膜及腹盆腔内肠管壁增厚肿胀，伴钙化，肠管僵硬，管腔积液、积气。网膜囊及腹腔内少量积液，部分局限，盆腔内置管影。
需要解决的问题：长程透析的PD患者，反复的腹胀、腹痛该如何考虑？
处理经过：
1、禁食、胃肠减压、肠外营养支持；
2、嘱患者适度加强运动，如多站立、弯腰、爬楼梯、抬腿等动作；
3、考虑包括新腹膜硬化症的可能性较大，行腹膜透析管拔除术，颈静脉临时置管并血液透析治疗。
最后结果：患者保守第 5 天，出现排便，恶心呕吐症状消失。仍有轻度腹胀。现门诊规律血液透析治疗。
患者 1 年随访期仍有 2 次腹胀和肛门停止排气症状发生，通过有效对症治疗后缓解。
点评：EPS 的诊断需要肠梗阻或肠道功能紊乱的临床表现和肠道包裹的影像学表现。推荐使用 CT 作为常规影像学诊断方法。 CT 扫描的特征性表现为腹膜钙化、肠壁增厚、肠管粘连和肠道扩张。该患者有明确的腹部 CT 检查作为诊断依据。
表现出的机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别：机械性肠梗阻临床表现以腹胀伴阵发性腹绞痛为主要表现，听诊肠鸣音亢进；而麻痹性肠梗阻多为持续性胀痛，无绞痛发作，肠鸣音减弱或消失。
影像学检查，机械性肠梗阻时充气与胀大的肠管仅限于梗阻以上的站肠，充气肠衬大小不一；麻痹性肠梗阻则可见胃肠道普通胀气小肠充气肠襻大小较为一致。
该患者入院后体格检查及影像学检查均有机械性肠梗阻表现，且随访期仍出现肠梗阻症状。
包裹性腹膜硬化患者完全性肠梗阻出现之前，可应用全肠外营养联合适度运动排气等保守治疗方式，但部分患者病情进展较快，应积极考虑进一步措施。
腹膜透析
1. Association of biocompatible peritoneal dialysis solutions with peritonitis risk, treatment, and outcomes. Cho, et al. Clin J Am Soc Nephrol. Published online August 15, 2013.
使用生物相容性腹膜透析液与整体腹膜炎发生率的增高以及较早发生第一次腹膜炎相关。
2. A comparative study of the effect of icodextrin based peritoneal dialysis and hemodialysis on lipid metabolism. Kadiroglu, et al. Indian J Nephrol. 2013; 23:358-361.
相比较HD来说，非糖尿病CAPD患者使用艾考糊精透析液可降低甘油三酯和极低密度脂蛋白水平，并升高高密度脂蛋白和载脂蛋白A水平。
作者：北京大学人民医院-赵慧萍
病史概述
患者，女，52岁，主因“夜尿增多、乏力2年，血肌酐升高5月”收入院。既往10年间曾间断口服龙胆泻肝丸。入院后经检查，明确诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）、马兜铃酸肾病可能性大”。入院后患者自愿选择腹膜透析治疗，于2006年8月31日行腹膜透析植管术。
当时血Hb99.4g/L，尿素氮24.06mmol/L，肌酐621umol/L，eGFR 6.91ml/min.1.73m2。术后2周开始腹膜透析，术后1月时透析处方为1.5%腹透液 2000ml *4次，夜间干腹。反复试行夜间存腹，但晨起负超量较多，200-400ml。尿量1000-1500ml之间。
PET试验提示：高平均转运。
需要解决的主要问题：如何调整处方？如何最大程度地保护残余肾功能？
处理经过：
（1）处方调整：由于患者夜间存腹会负超，考虑到患者残肾很好，暂不需要通过腹透过多增加超滤和毒素清除，所以，给予4次1.5%腹透液/d（8AM-10PM）、夜间干腹的方案，超滤在100-200ml之间，监测kt/v、Ccr均达标。
（2）保护残余肾功能：严格控制水盐，避免应用肾毒性药物，避免发生腹膜炎、肺部感染、腹泻等，保持大便通畅，每日活动量规律，积极治疗各项CKD合并症，包括贫血、营养、钙磷代谢、代谢性酸中毒、高血压等。
最后结果：
目前患者已经腹透6年半，处方同前，仅用过1.5%腹透液，超滤稳定200-300ml，尿量稳定700-800ml，kt/v、Ccr均达标，无水肿，无贫血，营养状态良好，钙磷代谢稳定，从未发生过腹膜炎。
一句话点评 （经验或教训）：
腹膜透析具有保护残余肾功能的优势，但如何具体保护残肾还需要患者的积极配合。良好的依从性和严格的自我管理对于有效保护残肾起着重要的作用。对于夜间存腹负超的患者尤其应该加强残肾的保护。