Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：越来越多的 ESRD 患者面临透析，有哪些因素会影响患者的选择？居家透析还是前往透析中心血透治疗，瑞典专家对于瑞典西部透析人员进行了相关分析。第二篇：腹膜透析流出液易于观察和检测，可以提供有关透析并发症的早期信息。不同的透出液颜色能提供怎样的信号呢？欧洲学者的综述分析了 8 种异常流出液的肉眼表现，为您的第一眼判断提供参考。第三篇：天津中医药大学附属第一医院的综述，总结了中草药的肾毒性。
病史：
患者男性，49 岁，身高 170 cm，体重 70 kg，主诉：维持性腹膜透析 8 年余，反复浮肿入院。
患者 8 年前因「胸闷气急不适」于外院就诊，查血肌酐 1016umol/L，血钾 6.2 mmol/L，血红蛋白 60 g/L，转入本院治疗。确诊为「2 型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾衰竭，CKD5 期」。于 2009 年 4 月 21 日行腹膜透析置管术，开始腹透治疗。初期透析处方：每日 4 次：1.5% 腹透液 2000 ml*3+2.5% 腹透液 2000 ml*1 CAPD，尿量约 500 ml/d，每日超滤量 800-1000 ml。后因尿量逐渐减少至每日＜100 ml，伴反复浮肿，血压控制不稳定，逐步调整透析方案 2.5% 腹透液 2000 ml*4 CAPD ，每日超滤量增加至 1000-1500 ml。
2011 年 6 月起患者腹透充分性欠佳（KT/V 1.45），调整透析方案为 2.5% 腹透液 2000 ml*5 CAPD。2014 年 12 月复查 2 小时葡萄糖 PET：高转运，4 小时肌酐 PET：低平均转运，KT/V 1.436，当时患者有浮肿伴心功能不全，透析方案调整为 2.5% 腹透液 2000 ml*6 CAPD ，每日超滤为 1500 ml 左右，后症状缓解。此次因再次出现双下肢浮肿、乏力入院。
既往史：糖尿病病史 20 余年，应用胰岛素治疗，诺和灵 30R 早餐前 16u，晚餐前 12u 皮下注射。高血压病史 8 余年。
查体：脉搏 76 次/分，呼吸 12 次/分，血压 150/90 mmHg。神志清楚，呼吸平稳，慢病面容，走入病房，自主体位。双肺未及明显干湿性啰音；双下肢凹陷性浮肿。
需要解决的问题：
该患者在透析后不久即出现尿量减少至无尿状态。对于 1.5% 的透析液超滤欠佳，同时患者的自律性较差，平时饮食中对水分的摄入较多。在整个病程中反反复复出现双下肢浮肿，血压控制不佳，心功能衰竭。如何选择更有效的透析方式或者处方，加强水分及毒素清除，改善患者心功能状况。
处理经过：
1. 继续加强患者的饮食宣教：
2. 腹透方案调整：为保证超滤，应用腹透机联合手工换液治疗，即：2.5% 腹透液 10L（每袋 5L 中加 16 单位胰岛素），8pm 至次日 8am，总治疗时间 12 小时，4 个周期，每周期存腹 1900 ml，末袋存腹 2000 ml，加每日白天 2.5% 腹透液 2000 ml*2 IPD。
3. 监测出入量：每日护士巡诊，腹透医生根据超滤情况随时调整腹透方案，保证平均每日超滤量 1500 ml 左右，量出为入。
4. 监测血糖、电解质情况：应用腹透机治疗期间容易出现低钾血症，可于透析液中加 10% 氯化钾注射液纠正低钾血症。根据血钾情况及时调整氯化钾用量。继续胰岛素控制血糖
5. 其它：安博维等降压、立普妥调脂、调整促红细胞生成素剂量纠正贫血、速力菲补铁、保持大便通畅、营养支持等对症治疗。
最后结果：
入院 5 天后患者病情稳定出院，恢复为手工腹透换液，长期口服安博维、立普妥、倍他乐克缓释片、万爽力、速力菲等药物治疗。目前随访 8 年余，患者现 49 岁，腹透方案为每周一至周五日 2.5% 腹透液*5， CAPD 治疗，每周双休日 2.5% 腹透液*6， CAPD 治疗。超滤量 1200-1500 ml，贫血纠正、营养状态良好，血糖血压控制平稳。
提供病例的医生点评：
糖尿病患者易发生心血管系统并发症，对于残肾功能差，饮食自律性差的患者更易发生。一旦发生浮肿、心功能不全，应及时调整透析方案，保证超滤量。病房内可应用腹透机治疗，随时调整腹透机治疗方案，必要时可联合手工换液治疗。同时需要兼顾各种并发症，监测血糖、电解质情况。
Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：腹膜透析相关腹膜炎的治疗时，经常会在使用抗生素的同时给予肝素治疗，联合使用是否会影响其稳定性呢？本研究第一次模拟了不同保存环境及生理情况联合使用的稳定性，探讨了临床做法的科学性。第二篇：英国学者的回顾性研究，研究单中心 12 年期间最初选择 PD 治疗的大型队列的患者预后，明确了这个队列中开始 PD 的障碍，并讨论了能够确保适当的 PD 使用率的策略。第三篇：远程生物计量监测对腹膜透析患者费用和住院结果的影响。
病史：
男， 72 岁，主诉：维持性腹膜透析 1 年半，腹痛伴腹透液浑浊 3 日，加重 1 日。
患者因「慢性肾脏病，CKD5 期」于 2015 年 12 月 5 日行腹膜透析置管术，术后行腹膜透析治疗，透析方案 1.5% PD 2L*3 IPD。透析一月后行腹膜平衡试验，KT/V 0.98，腹膜低平均转运，调整透析方案为：1.5% PD 2L*3 ，2.5% PD 2L*1 CAPD。患者透析平稳。
2016 年 7 月 9 日患者无明显诱因下出现腹痛伴透析液浑浊，无发热、腹泻等不适，患者未重视亦未就诊。后因腹痛逐渐加重于 7 月 12 日就诊，急查透析液常规 WBC 10,377*106/L，血 WBC 6.6*109/L，Hb 101 g/L，上腹部 CT：气腹，少量腹水，双肾多发囊肿，双肾萎缩，胆囊结石，腹主动脉硬化。下腹部 CT：盆底少量腹水，腹透管盘旋其中。透析液培养阴性。
腹腔感染诊断明确，予以腹腔局部加药（复达欣+万古）抗炎治疗，患者在加药 4 天后透析液逐渐转清。7 月 20 日透析液常规 WBC 50*106/L。
在病情好转过程中，7 月 27 日透析液突然出现乳糜样（见下图），查透析液乳糜试验阳性，立即停止腹膜透析，予以颈内静脉插管行血液透析治疗过度，并辅以低脂饮食。暂停腹透 3 周后，予以重新开始腹膜透析治疗，腹透液进出畅，透析液清澈，透析液常规正常。
目前患者已经拔除颈静脉管，继续进行腹膜透析治疗
需要解决的主要问题：
1、腹膜透析合并的腹腔感染诊治
2、乳糜腹水常见病因及治疗?
病例作者：北京协和医院肾内科，刘炳岩教授
病史概述：
患者，女，85 岁，腹透 9 年，腹痛 2 周，腹透管引流不畅 1 天。2006-3 确诊 ESRD 并植入腹透管（鹅颈卷曲管），开始 CAPD。2007-5、2012-3 两次出口感染，短期控制。一直无腹腔内感染，腹透顺利。2015-9-10 腹透液浑浊、腹痛，腹透液：cell 5815/ul，WBC：5212/ul，多核 97.6%。培养 ESBL-大肠杆菌。抗生素用药 2 天后症状缓解，腹透液转清；4 天后复查腹透液正常，疗程 2 周。9-19 引流不畅。
需要解决的主要问题：腹透管堵塞
处理经过：1）加压入液、肝素封管，无效，3 天后彻底双向堵塞。2）9-23 门诊行导管置换；3）操作过程简要如下：患者取平卧位常规消毒铺巾，于原手术瘢痕处纵行切开，分离腹透管皮下段，循之分离内 cuff，拔除腹内段，「8」字缝合腹膜开口。同切口旁开 2 cm，分离皮下组织，打开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开后鞘及腹膜，经导丝植入新腹透管。缝合前鞘，重新做皮下隧道引出新腹透管腹外段。沿原导管皮下段向外分离至外 cuff，剪断、拔除）。尝试引流通畅后逐层关腹。检视原腹透管，见腹内段纤维样栓子堵塞，质地坚韧，长度约 8 cm。
最后结果：术后当天停 PD，次日 IPD，第二日起恢复 CAPD，随访 1 月，腹透顺利。
一句话点评 （经验或教训）：经验：对于保守治疗效果不好的导管堵塞，门诊手术置换导管，术后早期恢复腹透，简单有效；教训：腹透感染后，在抗感染同时，加用抗凝对于导管堵塞可能有预防价值。
腹透管内栓子，长约 8 cm
组织病理：外层是纤维组织，中央是陈旧的血凝块和组织碎片
Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：腹横肌平面阻滞（TAP）作为一种新颖的镇痛技术多被用在腹部手术后的患者中。
病例作者：北京大学国际医院肾内科部透析中心副主任，甘红兵教授
病史概述：
患者男性，52 岁，因慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全，于 2013 年 2 月行腹透置管并开始腹膜透析治疗。
2015 年 4 月由于容量控制差导致心衰，来我院住院治疗。住院期间护士发现其腹膜透析管上有边缘锐利的刀割伤，仅管壁厚度的内 1/3 没被切断，距离外出口仅 1 厘米（图 1）。因患者等待行肾移植，不同意行创伤较大的导管置换手术，心功能改善后回原籍。
2015 年 8 月 13 日凌晨患者发现腹膜透析导管破裂，立即按照我们的建议，使用止血钳垫纱布夹闭管路，并口服阿莫西林 0.5 克，当晚 19 时赶来我院。到院后紧急处理包括：剪断腹透管破损处远端；勉强将钛接头与皮肤外仅存 1 厘米的管残端连接；由于钛接头帽无法安装上，用丝线加固扎紧以防脱落（图 2）；
并予头孢唑林 1 g 加腹透液预防感染。第 2 天晨查透出液常规细胞计数正常，但当晚开始出现发热、腹痛及腹胀，透出液浑浊，透出液常规白细胞计数 460/μl，多核占 95%。首先采取经验抗菌素：每日头孢他啶 1 g 及头孢唑林 1 g 腹腔给药。第 3 天白细胞计数达 17124/μl，细菌涂片为革兰氏染色阴性杆菌，抗菌素改为每日美罗培南 1 g 静脉点滴，庆大霉素 40 万 U 加腹透液。后细菌培养结果回报为 ESBL 阳性大肠埃希菌。
治疗 5 天后患者体温降至正常，腹部症状、体征逐渐缓解。透出液白细胞计数逐渐减少，7 天后白细胞计数维持在 1-40/μl，单核为主。
图 1
图 2
图 3
需要解决的主要问题：如何进行腹膜透析通路重建？
处理经过：
1、腹膜炎治疗已经超过 2 周，透出液常规白细胞计数正常，并且隧道超声除外了隧道感染。
2、2015 年 9 月 1 日在局麻下行腹膜透析导管连接修复及隧道重建。手术要点：①于隧道处分离、切断旧的导管、连接上新导管的腹外段和部分隧道段（图 3）；②新旧导管之间连接使用棘状金属钛接头（barbed titanium connector，图 4）；③在对侧重新做皮下隧道（图 5），拔除旧导管的残段。
3、术后继续使用抗菌素 1 周，CAPD 过程顺利，9 月 7 日患者出院。
图 3-1
图 3-2
图 3-3
图 4
图 5
最后结果：
出院1个月内在当地每周复查透出液常规，白细胞计数均正常范围。腹透液进出顺利，于2015年12月31行肾移植术。
一句话点评 （经验或教训）：
导管连接修复损伤小，不打断透析治疗。在腹透管损伤但尚未破裂之前采取拯救措施更为理想。
Current Awareness 本期重点推荐 5 篇文章。第一篇：来自加拿大的综述，回顾了紧急起始 PD 相关文献，结合自己的经验，介绍了成功进行紧急起始 PD 的重要组成及其局限。第二篇：来自吉林大学第二医院的单中心回顾性队列研究，探讨了对于需要紧急起始 PD 治疗的患者休整期的 PD 方案，证实了 APD 的安全有效性。第三篇：美国学者的研究发现，CKD 患者进入透析阶段后，不同肾替代治疗方式之间的早期死亡风险各不相同，透析通路似乎也是其影响因素。第四篇：来自韩国的研究：观察 PD 患者液体平衡与患者死亡率及转为 HD 治疗之间的关系。第五篇：腹膜透析中的蛋白质氨基甲酰化以及低葡萄糖加氨基酸溶液的作用。
Current Awareness 本期重点推荐 3 篇文章。第一篇：ISPD 主席 Isaac Teitelbaum 教授根据自己多年的临床经验谈 PD 初始处方制定。第二篇：来自澳大利亚的研究：观察腹膜透析液中预先加入抗生素等的安全性。第三篇：腹膜透析患者接受肾移植手术后，何时拔除腹膜透析导管呢?
病例概述：
患者女性，27岁。2005年底无明显诱因出现双下肢浮肿，查24h尿蛋白4~5g。于金华中心医院诊为NS，给予强的松50mg qd po治疗，效果不理想。2006年初加CTX冲击治疗，累计总量7.8g，尿蛋白一度转阴，后尿蛋白逐渐上升，2009.2查24h尿蛋白3.36g。
2009.2.23于浙江省东阳市中医院行肾穿，病理提示不典型膜性肾病。光镜：33个小球，弥漫性GBM增厚，节段双轨。节段性MC轻度增生，MM轻度增多，肾间质少量纤维化，少量淋巴细胞、单核细胞浸润，个别肾小管萎缩，部分肾小管上皮细胞浊肿、颗粒变性、蛋白管型，小血管未见明显病变，免疫荧光示满堂亮，IgA++， IgG+++， IgM+，C3++，C1q++，C4+。未做电镜。自身抗体阴性，免疫球蛋白加补体正常，血常规正常。
肾穿后再次予强的松50mg联合CTX 0.6/qm，科素亚50mg qd po治疗，尿蛋白逐渐减少，至2010年10月8日停服强的松，第二疗程CTX总量4.8g，患者尿蛋白转阴。2012年7月因尿路感染后，出现少量蛋白尿，24小时尿蛋白在0.5~0.8g之间，予中成药治疗，具体不详，长期随访。2014年5月感冒后出现尿蛋白增多，24h尿蛋白2~3g之间。2014.6.6，瑞金医院，肝肾功能：Scr 44.5umol/L，BUN 4.19mmol/L，Ua 333umol/L，白蛋白20g/L，24小时尿蛋白3978mg。患者来我院寻求中医治疗。
此后患者数次入住我科，予肝素、尿激酶、低分子肝素、科素亚100mg qd+中医综合方案治疗。效果仍不佳，24h尿蛋白维持在3~5g之间。白蛋白24~29 g/L之间。
2015年7月血清白蛋白降低至<20g/L，予强的松40mg qd po治疗，效果不理想，至2016年4月6日，强的松减量至10mg/d，加用骁悉750mg bid po，后因肝酶升高，骁悉减量至500mg bid po，并改为强的松龙10mg qd po。
2016.11.12，HGB103g/L，白细胞、血小板正常，Scr 39.6umol/L，抗核糖体抗体+，抗ds-DNA，抗ANA，抗SM抗体均阴性。2016年12月2日24小时尿蛋白4513mg，白蛋白19.6g/L，改为强的松龙10mg/d+硫唑嘌呤50mg bid po。
2016年12月末，不洁饮食后出现呕吐、腹泻。给予适量补液、支持治疗。2017.1.6，Scr 91.6umol/L，ALB 11.6g/L。ANA1:100阳性，余自身抗体阴性。HGB 96g/L，白细胞、血小板正常。停用硫唑嘌呤，予甲强龙40mg qd静滴3天，后改为强的松龙35mg qd po。
2017年1月末合并肺部感染，血清肌酐上升至228umol/L，出现尿少、周身浮肿，双侧胸水、腹水、少量心包积液，侧腹水124mm，逐渐出现胸闷、气短症状。抽腹水2次，总量7000ml。2月7日起予CRRT治疗共4次，总计超滤10.2L，尿量仍400~600ml/d，此时体重较加重前仍增加约14kg。末次CRRT后Scr 140umol/L。
讨论：
难治性膜性肾病伴 AKI，替代治疗方案如何选？
治疗过程：
2017 年 2 月 27 日行腹透置管术，术后予 1.5%PD4 500 ml 冲腹，放腹水 1000 ml/d。第 5 天起予 1.5%PD4 1000 ml q2 h×4 次/d，并予强的松龙 30 mg/d+留可然 2 mg bid 治疗。患者水肿症状明显改善，肌酐恢复正常，激素逐渐减量。
2017.11.6，Scr61.8uM，ALB 38.9 g/L。24 小时尿蛋白 1024 mg/2100 ml。
2017 年 11 月 7 日拔除腹透管。
现随访中，强的松龙 10 mg/d+留可然 1 mg bid+中药治疗。病情稳定。